【干货】刘新灿：慢性心衰患者慎用哪些药物？

在第二十八届长城国际心脏病学会议期间，河南中医药大学第一附属医院刘新灿教授讲述了慢性心衰患者应谨慎使用的药物。

心衰常合并多种疾病，需使用多种不同的药物。药物不良反应如心肌毒性或药物间相互作用，甚至使得心衰加重。此外，心衰患者多为老年人群，易合并骨关节病、肥胖、慢性肾疾病、糖尿病等，极大增加了心衰患者的用药复杂性。

药物导致或加重心衰的机制

药物导致或加重心衰的原因包括：

◆药物对心肌的直接毒害作用

◆药物的负性肌力作用

◆同类药物重叠使用

◆某些药物导致血压升高、钠负荷增加

◆药物间相互作用影响药物疗效

需警惕的常见药物

降糖药

糖尿病是最常见的心衰合并症，目前已知影响心衰的降糖药物包括二甲双胍、噻唑烷二酮类等，前者诱发心衰的机制可能为无氧代谢、乳酸酸中毒，后者可能有钙通道阻滞作用，停药后作用可逆，不用于有症状的心衰患者。

降压药

降压药也是心衰常见的合并用药之一。常用降压药物诱发心衰的程度、可能机制如下图所示。

解热止痛药

选择性或非选择性环氧合酶（COX）抑制剂类可抑制前列腺素，导致水钠潴留，增加循环系统阻力，降低利尿剂反应。此类药物一般即刻起效。

吸入或挥发性麻醉药

如氟烷、地氟烷、七氟烷等麻醉药对心肌有抑制作用，引起外周血管扩张，减弱交感神经活性，且立即起效。由于心衰患者血流动力学不稳定及气管刺激，此类药物一般不单独使用。

静脉麻醉药

静脉麻醉药可通过多种机制加重心衰，如抑制肾上腺功能、负性肌力、血管扩张（如丙泊酚）等。

抗真菌药

伊曲康唑可能通过负性肌力作用加剧潜在的心肌功能障碍，因此，仅用于危及生命的真菌感染，停药后可逆。两性霉素B可直接引起心肌毒性，具体机制未知，停药后可逆。

抗肿瘤药

抗肿瘤药物分为多种类型，具有不同程度的心肌毒性作用，应谨慎使用。不同类别的抗肿瘤药物影响心衰的机制如下图所示。

神经和精神科药物

西酞普兰、卡马西平、替瑞巴林、溴隐亭等药物可通过多种不同的作用机制影响心肌收缩力或血液动力学情况，导致心衰程度加重。

眼科用药

局部用β受体阻滞剂可通过负性肌力作用加剧潜在的心肌功能障碍，这一作用在撤药后可逆；局部胆碱能药物也可加剧潜在的心肌功能障碍，但具体作用机制未知。

肺部用药

波生坦、依前列醇可加剧潜在的心肌功能障碍，但具体机制未知，其中后者禁用于心衰患者。沙丁胺醇随着剂量增加，β受体反应性下降，可直接引起心肌毒性作用，并加剧潜在的心肌功能障碍。

抗风湿和抗疟药

氯喹、羟氯喹、TNF-α抑制剂具有明显的心脏副作用。

泌尿系统用药

泌尿系统用药是老年患者，尤其是男性患者的常用药物。影响心衰的具体药物如下图所示。

心衰患者药物管理建议

减少多重用药，提高用药安全性

（1）医务人员应在患者每次就诊或住院时开展全面的药物重整，详细询问患者使用药物的种类、剂量及频次，如有可能，经药房或处方医师确认。

（2）尽管与改善结果不相关，但应考虑使用复合工具来识别药物治疗方案中的问题。

（3）建立药物治疗流程图，并建议在每次就诊时更新。

（4）起始治疗前应考虑对每种药物的风险和获益进行评估，药物应分为获得期望结果的必须用药或可选用药，临床医生应尝试减少或去除可选用药。

（5）终止无指证用药或有禁忌证的药物是合理的。

（6）如条件允许，应考虑组合药物以减少每日服药量，或考虑使用可治疗＞1种病症的药物。

（7）应避免处方新的药物治疗其他药物引起的副作用。

（8）以下关于用药方面的患者教育可能是有益的：首次服用药物前，先咨询医务人员，避免使用疗效和安全性不确切的药物；评估药物的含钠量。

（9）建立团队管理，健康管理提供者应为药物使用的'指挥者'。无论何时，当药物改变或加用新药时，应指导患者引起注意。理想的情况是，这一指导应在购药或配药前进行。

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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 田新芳