多方连续管理，促进患者远期健康 ——2018年全球整合照护会议报道

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作者：北京协和医院老年医学科   曾平 王秋梅

世界人口老龄化与医疗资源的相对不足对老年医学提出了不小的挑战。整合照护是基于不同部门的多元化合作，通过三级医院-社区医院-居家一体化的连续管理，实施以患者为中心、以可持续发展为导向的现实主义医疗，已成为现代医学为应对老龄化社会而探索出的重要医疗模式。

2018年全球整合照护会议（Global Conference on Integrated Care）于2月1~3日在新加坡举行。本届会议由新加坡卫生部下设的“护联中心”主办。会议的主旨是“前进！加快整合照护发展”（ADVANCE! Accelerating the integration of Care），强调社会医疗模式改革暨推动整合医疗模式发展的急迫性。大会从多个层面介绍了整合照护在全球的应用实施情况，主要讨论了3个议题：整合照护的实践、实施整合医疗的措施、整合照护的跨学科模式。

整合照护的含义

整合照护于2001年由世界卫生组织（WHO）欧洲办公室首次明确提出，是指汇集疾病诊断、治疗、护理、康复和健康促进等相关的卫生保健服务，并全面管理和协调各项服务，以提高卫生保健服务的可及性、公平性、效率和患者满意度。

从卫生保健服务提供者的角度看，整合卫生保健可分为内部整合和外部整合。

内部整合是指卫生保健服务提供者间的整合，通过促进信息共享、协同合作，提供全面连续医疗，为社会提供高效、经济的卫生保健服务；外部整合是指卫生保健服务提供者和其他利益相关方的整合，如通过卫生保健服务提供者与支付方的外部整合，改革支付方式，使双方共同承担经济风险、规范医疗行为、控制医疗费用，以提高照护服务的费效比。

整合照护的各国实践

本次会议上，与会专家介绍了整合医疗在不同健康管理模式中的应用。

以糖尿病的健康管理为例，新加坡的多位学者提到：①社区医生和初级保健医师要具备全人管理的理念，主要负责慢病预防和共病管理，同时强调初级保健医师与专科医师、社区医院与上级医院间的双向联合转诊；②对慢病患者的全面和连续管理以及以社区为基础的医疗模式，有助于实现患者的健康管理可及性；③而慢病管理与预防失能、全面综合管理相结合则提高了健康管理的费效比，有助于实现社会健康管理的可持续性。

对于整合医疗在失能患者管理中的应用，以痴呆为例，来自英国的学者安德鲁斯（June Andrews）介绍了其相关经验。在老龄化社会中，痴呆患者的人数与日俱增，社区和初级保健医师在疾病筛查和管理中扮演重要作用，有助于疾病的早发现、早治疗和患者教育广泛开展。June Andrews强调，对基层医生进行痴呆诊疗及管理的相关教育非常关键。

对于整合医疗在生命末期患者中的应用，有讲者介绍了以社区为基础的居家安宁疗护项目，这种上门医疗服务通常有相应的医疗报销政策支持。在管理患者躯体症状的同时，很好满足了老年人居家的舒适、亲人陪伴等诸多社会心理需求，也体现了人本关怀。

大会还介绍了其他类型的整合医疗项目，如髋部骨折患者的整合医疗项目：围手术期综合管理与术后的康复转诊可使术前焦虑的发生减少20%，围手术期死亡率减少50%，住院日减少1~8天。同时，患者的术后恢复更快，生活质量指数提高了18%。 

发展和实现整合照护的条件

条件一：医疗文化和医疗价值观的改变

整合医疗的理念是：医疗成果不仅包括疾病的参数，还包括患者的功能状态、个人体验和生活质量；医疗成果不仅是短期的预后，还包括整个一生的健康管理结果。

我们需要提供的是以患者为中心、满足其需求的医疗服务，所有医疗从业人员以及卫生管理人员都要秉持这个理念。医疗服务的目标不仅仅是管理患者的疾病，更应该从系统和长远的角度来促进民众的健康。

条件二：医疗政策和社会配套设施的支持

据泰国专家介绍，泰国是由国家卫生部调整部署保健基础设施，以方便更多患者接纳从社区保健到三级保健的逐级转诊模式。2015年以来，在泰国最大的金融风险保护计划——全民保健计划支持下，泰国还建立了家庭护理小组和诊所。

来自荷兰的的一位讲者在会议上提出，“老年人可持续保健系统”应着重将资源从医院重新分配到长期照护机构和养老院。除基础设施外，照顾老年人的重点亦应由传统的“以照顾为主导”的服务转变为个性化服务，以提高老年人的生活质量。

日本的综合家庭护理模式（kashiwa模式）是一项社会试验，该模式为老年人创建友善的工作场所和65岁以后的灵活就业计划，同时开展关于终身学习、预防衰弱、社区整合照护等项目。这种社会实践不仅需要不同学科研究人员之间的合作，还需要与地方政府、商界、非营利组织和居民的有效合作。

条件三：现代科技和管理手段的辅助（如审慎使用监管、融资改革和新科技）

整合照护需要生物信息工程技术的支持，以实现患者医疗和辅助检查信息共享，避免信息遗漏和重复检查，既保证医疗的连续性，又可避免医疗资源的浪费。此外，整合医疗也涉及远程医疗，医生可以借助远程医疗设备与社区初级保健医生合作，实现远程诊治。

德国的GK （Gesundes Kinzigtal）项目提出了一种新的健康管理模式，该项目包括一个健康科学管理公司和一个涵盖了医生和心理治疗师的跨学科网络。该方案于2005年开始实施，针对所有疾病和年龄段的人群。GK的医疗保健服务覆盖了德国金齐希河谷（Kincigtal）地区近一半的居民，其整合照护系统聚焦改善地区人口健康、改善个人照护经验、降低人均照护费用三重目标。

此外，人工智能支具可辅助患者康复和功能恢复，明显提高患者生活质量。此类新兴科技也引起众多与会者的浓厚兴趣。

纵观此次会议，我们可以看到，对于衰弱和合并多种慢病的老年人群，整合照护是符合患者意愿的。全方位提供照护并节省医疗资源是老年医学发展的重要模式，也是我们今后努力的方向之一。

来源：壹生