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长海医院胸心外科，上海，200433
目的：总结171例胸主动脉瘤行血管腔内修复术的临床资料和经验，探讨手术适应症和方法。 临床资料和方法：2006年1月～2012年1月采用DSA下动脉血管腔内修复术治疗各类胸主动脉瘤171例。男性156例，女性15例，年龄20～85岁，平均52.9岁。其中破口位于降主动脉的急性Standford A型主动脉夹层1例、慢性Standford A型夹层6例，破口位于升主动脉的慢性Debaky Ⅱ型主动脉夹层2例；急性Standford B型夹层82例、慢性43例；弓降部主动脉穿透性溃疡10例，弓降部真性动脉瘤10例，假性动脉瘤14例（2例为食管异物刺破主动脉所致），创伤性主动脉弓离断3例，瘤颈≤2.0cm 98例，19例瘤颈≤0.5cm。术前合并高血压病116例，肾功能不全（肌酐>150mmol/L）28例，肺功能不全行气管插管5例，冠心病5例，支架“象鼻”术后再发夹层10例，血管腔内修复术后再发夹层3例，瘤体破裂致大量血胸6例。术前行常规检查评估各脏器功能，对瘤颈≤2.0cm患者术前常规采用磁共振血管造影检查颈动脉血流情况。手术在全麻（40.3%）或腰麻或局麻下进行，覆膜支架入路均采用经股动脉切开；149例患者覆膜支架定位采用主动脉造影标识，22例患者采用经左锁骨下动脉置管标识、椎体骨标识或原支架标识的无造影定位方法。同期手术包括：升主动脉－颈动脉旁路术1例、颈－颈动脉转流术2例、颈－锁骨下动脉转流术7例、左锁骨下动脉封堵术11例、左颈总动脉“烟囱”技术1例，冠状动脉支架术2例。术后常规心电监护，并给予药物降压、通便等治疗。术中封闭左锁骨下动脉或行颈动脉转流患者术后第一日即给予阿司匹林100mg口服抗凝。 结果：10例患者急诊手术，余均为择期手术。其中11例置入2只覆膜支架，28例覆膜支架远端接裸支架，5例腹主动脉区置入裸支架，2例肾下腹主动脉置入覆膜支架，3例髂总动脉置入覆膜支架，2例升主动脉置入术中改装开窗覆膜支架。16例覆膜支架直接完全封闭左锁骨下动脉，2例封闭左颈总动脉，11例采用室缺封堵器封堵左锁骨下动脉。全组病例无围术期死亡，无截瘫、肺、肾、神经系统等并发症，术后存在Ⅰ型内漏2例，无需进一步处理。术后6个月和每年定期随访，随访时间6个月～6年，随访期间无近、远期死亡。远期并发Ⅳ型内漏2例，均经血管腔内修复术成功修复。 结论：1、动脉血管腔内修复术是治疗各类胸主动脉的安全、有效的方法。对于累及升主动脉和弓部的夹层还应以外科手术为主，血管腔内修复术应严格把握病例选择，手术仅限于局限的升主动脉夹层或单一破口位于弓降部的慢性A型夹层。2、术前应充分了解病人合并症、脑血管灌注情况、瘤颈长、瘤体部位和病变累及范围，根据病人的病变特点制定手术方案，选择合适覆膜支架，是手术成功的关键。3、对于短瘤颈病例，不应为追求增加锚定区域而轻易损失左锁骨下动脉血流，应通过各种杂交方法重建弓部分支动脉血流，作者经验大部分瘤颈1.5cm病例亦可通过覆盖一半左锁骨下动脉开口而保持其血流通畅。4、术中同期用室缺封堵器封堵左锁骨下动脉开口可有效避免0瘤颈患者术后Ⅱ型内漏的发生。5、对于术前合并肾功能不全的病例，可采用左锁骨下动脉置换标识或椎体骨标识的无造影定位方法，不仅有效避免造影剂对病人肾功能的损害，而且亦能达到准确定位覆膜支架的目的。6、腰麻应做为血管腔内修复术麻醉的首选方法，尽管术中血压控制困难，但创伤小，特别对于老年或肺功能不全患者，可有效避免因全麻气管插管引起的术后肺功能不全。7、心血管外科医生因能精确掌握胸部主动脉的解剖结构，能安全、有效开展胸主动脉瘤的血管腔内修复术，特别采用“杂交”方法治疗一些复杂胸主动脉瘤，心血管外科医生具有绝对优势。 |
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