TEVAR保留锁骨下动脉的方法

随着腔内微创手术的技术发展，胸主动脉疾病支架型腔内修复术（以下简称“TEVAR”）已经成为一种治疗胸主动脉疾病的重要方法，显著降低了手术的风险和难度。在TEVAR术中，保留左锁骨下动脉或迷走右锁骨下动脉已经获得临床共识。原因如下：

• 保留锁骨下动脉有利于改善头向血供。锁骨下动脉对椎基底动脉有着重要影响，封堵锁骨下动脉后，改变椎动脉血流，可能造成脑部缺血。但由于椎基底动脉的对侧代偿和脑部后交通动脉的代偿，也可在判断左右椎动脉是否为优势动脉再决定锁骨下动脉的封堵；

• 保留锁骨下动脉有利于改善上肢血供和血压测量。上肢动脉的主干也是锁骨下动脉，封堵锁骨下动脉后，虽然上肢动脉有着丰富的侧枝循环代偿，但患者术后多有上肢乏力的表现。虽然在短期内不会造成太大影响，但过度运动依然可能引发上肢缺血；

• 保留锁骨下动脉有利于减少或避免截瘫发生。同时，锁骨下动脉与脊髓有着密切联系，保留锁骨下动脉可以保障脊髓交通的通畅性，可在一定程度上预防截瘫的发生。

目前保留锁骨下动脉的方法有以下几种：

• 杂交手术（人工血管重建+去分支）；

• 术中体外开窗技术；

• 术中原位开窗技术；

• 分支支架技术（Castor®）；

• 烟囱（或称之为平行支架）技术。

技术路线：

• 杂交技术：可靠，但手术复杂、创伤大，而且去除正常主动脉弓分支，有较大缺陷；

• 术中体外开窗或原位开窗：对位难度大，分支窗口有可能打开不全或不规则，缺乏远期临床随访支持；

• 烟囱技术：目前仍然作为急性夹层的临时技术和开窗失败的补救措施，但发生I型内漏的风险高，不适合长远发展；

• 分支支架技术：同时腔内修复胸主动脉和左锁骨下动脉，密封性好，远期植入效果稳定。

下面通过具体病例来看不同保留锁骨下动脉的方法

杂交手术：

患者女性，62岁，胸痛20天，术前诊断为胸主动脉瘤，瘤体紧贴左锁骨下动脉（图1）。采用腔内隔绝术治疗，放置直管型覆膜支架一周后，动脉瘤仍未完全消失（图2）。五年后，再发胸主动脉瘤（图3），此次治疗决定采用杂交手术重建左锁骨下动脉，再使用TEVAR术通过覆盖左锁骨下动脉，增加支架锚定区长度。

图 1

图 2

图 3

具体手术流程为：

• 颈总动脉-左颈总动脉旁路-左锁骨下动脉人工血管旁路术；

• 左侧颈总动脉起始结扎，左侧锁骨下动脉开口血管封堵器封堵；

• TEVAR术（图4）。

图 4

左锁骨下动脉原位开窗：

在通过TEVAR术放置支架覆盖左锁骨下动脉并治疗病变后（图5），经左侧肱动脉导入穿刺针，穿刺支架覆膜并扩大窗口，完成对左锁骨下的重建（图6）。

图 5

图 6

单分支支架：

术前诊断为胸主动脉瘤，瘤体紧贴左锁骨下动脉（图7）。采用Castor®分支型支架重建左锁骨下动脉，将健康锚定区域拓展至左颈总动脉根部。术后三维重建显示，支架定位精准无位移，瘤体完全消失，左锁骨下动脉和左颈总动脉血流通畅（图8）。

图 7

图 8

烟囱技术：

患者女性，50岁，胸腹痛一周，术前诊断为主动脉夹层（图9）。TEVAR术放置直管型覆膜支架，覆盖左锁骨下动脉。术后夹层破口被隔绝，真腔被打开（图10）。但患者左臂感到寒冷，肱动脉收缩压比右臂低30mmHg。术后8天，通过烟囱技术在左锁骨下放入烟囱支架（图11）后即刻血压左臂为129/77mmHg，右臂为124/85mmHg。

图 9

图 10

图 11

小结：

目前我国在主动脉夹层的治疗领域，已经领先于国际。自助研发的Castor®单分支胸主动脉支架也属于世界首创。Castor® 分支型支架“分支一体化”结构能够适应各种弓部解剖，主体和分支支架缝合为一体，并一次导入和释放，创造性地解决了一体式分支支架的导入和定位难题，并具有内漏率低、侧支通畅性好等优势，不仅可以减少手术创伤，同时也能提高手术安全性。

随着主动脉弓术中体外或原位开窗技术越来越普及，也必将引领双分支或三分支支架的研发，希望我国继续引领新型主动脉支架的研发与创新。

医师简介

王豪夫，青岛大学附属医院主任医师，血管外科主任，作为医院血管外科的学科带头人，精通本专业基础理论和专业知识，全面开展了各种周围血管疾病的诊治，并制定了血管外科疾病的临床诊疗常规和规范。在血管疾病的腔内治疗及杂交手术等领域取得了重大突破，在大血管和周围血管疾病的腔内外联合治疗居国内领先水平，多次获院重大抢救奖。

在国内核心期刊发表论文10余篇，参编专著3部，主持青岛市科技局立项课题4项，获青岛市科技进步奖一等奖1项，获青岛市科技进步奖三等奖和山东省教育委员会三等奖1项。现任青岛市医学会外科学分会主任委员、山东省医师协会血管外科医师分会副主任委员、山东省医学会普通外科专业委员会委员、中华医学会普外科分会血管外科学组委员。