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临床经验 主动脉手术逐年增加，2018年阜外医院主动脉疾病手术数量达到1,474例，腔内主动脉支架植入504例。外科手术中，主动脉根部手术450例、主动脉弓部443例、降主动脉356例、胸腹主动脉44例以及腹主动脉178例。2015年11月~2018年11月，舒畅教授在阜外医院和湘雅二院共计开展TEVAR手术1467例。其中，弓部分支重建518例、单烟囱192例、双烟囱22例、三烟囱2例、单开窗203例、双开窗28例以及三开窗9例。 治疗方式汇总 1、全弓部置换术：传统的主动脉弓外科手术，以深低温停循环（DHCA）下的全主动脉弓替换术或全主动脉弓替换术+支架象鼻手术为主。手术过程中主动脉弓解剖结构发生重建，需要应用到DHCA技术。而高龄、高危患者无法耐受DHCA，因此该治疗方式存在很大的局限性，而且手术时间长且创伤巨大。 2、杂交手术 1)杂交弓部置换术：将血管腔内技术与传统外科手术相结合，用于治疗主动脉弓部疾病，称之为“杂交手术”。在主动脉弓部疾病的外科治疗中，杂交手术减少了手术创伤，降低了手术死亡率和并发症发生率，取得了良好的短中期效果。 典型病例：LSA附近入口撕裂，升主动脉直径为4.6 cm，主动脉瓣功能不全。治疗方案：避免DHCA，常规CPB；人工血管的锚定区延长，减少逆性TAAD；顺行和逆性输送都可以；与全弓置换术相比并发症减少。 2)杂交II(去分支+TEVAR)：该术士可延长锚定区至健康的弓部位置；一站式修复升主动脉分支病变。 3、分支支架植入：国内目前只有一款分支支架（Castor），Castor支架是首款一体式主动脉弓分支重建支架，它可以在TEVAR术中一期完成左侧锁骨下动脉重建，延长近端锚定区至左侧颈总动脉后缘。但临床使用并不广泛。 4、开窗技术：开窗技术在国内临床中最为常用，开窗技术分为体外预开窗技术和原位开窗技术。 体外预开窗技术是结合术前患者影像学资料及术中造影情况，在预开窗位置的支架覆膜上塑造“窗口”。由于体外预开窗技术重组支架过程容易造成输送系统破坏，释放时存有风险，所以术者术前需要结合CT影像精确测量近端锚定区口径、分支血管位置和大小，以及椎动脉起始位置。 原位开窗技术是在完成主动脉主体支架植入后，通过穿刺或激光穿孔破膜后，经球囊逐级扩张所穿孔洞后再释放支架。根据分支血管的角度不同，有时可以把体外预开窗和原位开窗技术相结合完成手术，值得注意的是不管哪种开窗手术都应该保证弓部分支血管血流通畅。该技术维持了弓上分支血管的原有解剖结构；与烟囱技术相比，原位开窗技术不存在gutter，理论上I型内漏的发生率较低；主动脉弓上分支血管的支架对主动脉内的支架可以起到固定的作用，理论上能够降低主体支架发生移位的几率。 1)手术台上开窗：可减少手术时间＜45 min；更适应主动脉弓部的解剖结构；减少内漏的发生。 2)3D辅助下精确开窗：可精确确定开窗的尺寸，进行小开窗和球囊扩张。 3)LCCA和LSA病变双开窗：动脉瘤合并局部夹层，病变累及到整个主动脉弓部时，可以选择三开窗技术，并在主动脉增加2个大型支架。 5、烟囱技术+潜望镜技术：目前，根据烟囱支架（CG）与主体支架的排列关系，可分为烟囱技术、潜望镜技术和三明治技术，统称为“平行支架技术”。该技术操作简单、手术风险相对可控、手术器材限制较小，更适合老年患者。 6、烟囱技术与开窗技术联合使用 7、新型烟囱支架——裙边支架：平行支架技术及开窗技术运用较为广泛，但普遍存在的难题包括主体与分支支架之间的“内漏”以及相互之间的不匹配。基于此现状，舒畅教授与先健科技共同研发的主动脉弓分支覆膜支架系统即主动脉“裙边支架”技术有效的解决了上述难题，并且在国内外进行了应用，裙边支架具有较好的回弹性，更加有效的贴合主动脉主体支架，有效防止内漏及支架之间不匹配的难题，目前多中心临床研究正在进行。 先健主动脉弓分支覆膜支架（裙边支架）是全球首款针对烟囱技术和开窗技术开发的覆膜支架，拥有自主知识产权和国际专利，实现了主动脉疾病的腔内治疗在主动脉弓部方向上的创造性突破。它外柔内刚的设计巧妙地解决了开窗和烟囱技术中长久以来困扰临床医生的最大难题—内漏，同时，该支架在防堵、防漏、防疲劳方面均进行了细致周全的考虑。该产品具有独特的双层结构设计，内层支架保证分支血管血流通畅，外层裙边能有效封堵支架间的缝隙，从而减少内漏的发生，提高手术成功率。分支覆膜支架为分体式的设计思路，支架直径最小6mm，最大20mm，这也意味着当患者病变位置累及多个分支时，仅需要根据各个分支的锚定尺寸选择相应规格的分支支架即可完成双烟囱/开窗甚至三烟囱/开窗的手术，这为更加复杂困难的病例提供了更加简便的解决方案，同时也无需担心模块化支架组合带来的内漏难题。同时，作为针对烟囱技术设计的支架产品，先健主动脉分支覆膜支架的内层支架有着较高的径向支撑力，在与先健科技的Ankura™ 支架配合使用时未出现压塌现象，其极佳的柔顺性也保证了产品中远期通畅率。 目前，先健主动脉弓分支覆膜支架（裙边支架）在国内外进行了应用，其多中心临床研究正在进行。作为全球首款针对主动脉弓设计的支架系统，该支架解决了烟囱/开窗技术存在的问题，但由于这两种技术本身具有使用方便操作简单的特点，无需搭桥无需开刀，可以解决全弓问题，结合裙边支架的使用，让这两种技术更具备成为主流技术的潜力。同时，我们也较为期待未来使用该产品实现胸腹主或腹主动脉瘤的腔内修复。
总 结 临床上，传统的开放手术正在逐步被取代。杂交技术可以被用于治疗涉及升主动脉或主动脉弓根部的病变。腔内技术中，开窗技术和烟囱技术应用前景较好，分支技术也在发展中。全腔内修复术治疗主动脉弓部疾病将成为未来的潮流。 专家简介 外科学博士，美国斯坦福大学医学院血管外科博士后，国家一级主任医师，二级教授，博士生（后）导师，中央保健会诊专家，中国医学科学院阜外医院血管外科中心主任，兼任中南大学湘雅二医院血管外科主任，中南大学血管病研究所所长，湖南省大血管疾病外科及微创、介入诊疗中心主任，国家重点临床专科（普通外科）学科带头人，国家卫生计生委外周血管介入诊疗培训基地学科带头人。 主要研究方向为大血管疾病和外周血管疾病的基础与临床研究，以主动脉疾病为临床工作重点，先后完成了各类开创性大血管手术20余种，率先在国内开展了“烟囱”技术微创修复累及弓部血管的主动脉夹层，开窗型支架腔内治疗弓部破口的疑难主动脉夹层，大大降低了这类危重疾病开胸手术治疗的风险和并发症。发表论文百余篇，其中SCI论文30余篇，主持多项国家级省部级科研项目。 受邀在全国20余省、市、自治区，200多家医院进行会诊手术，曾赴三大洲13个国家进行手术演示70余台和跨国会诊30多次。赴美国、澳大利亚、意大利、法国、荷兰、德国、英国、比利时、捷克斯洛伐克、丹麦、印度、韩国、日本、马来西亚、泰国讲学100余场，2009-2011连续三年受邀在美国外科学会年会以及欧洲血管外科年会、2011-2017连续七年在美国Veith国际血管论坛做大会报告、2015-2018连续4年在南美洲CICE腔内血管大会上做报告并现场直播手术、2013年在伦敦作为三位共同主席质疑，主持英国皇家医学院血管峰会。 学术任职 国家血管外科质控专家组组长 国家心血管病专家委员会委员 国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会主任委员 美国血管外科学会(SVS)国际委员 国际静脉联盟中国分会副会长 国际血管联盟前任副主席（2012-2014） 外周动脉疾病PAD泛大西洋协作组(TASC)标准委员会委员 中华医学会外科学分会委员 中华医学会外科分会血管外科学组委员 中国医师协会腔内血管学专业委员会副主任委员 中国医师协会外科学分会血管外科专业委员会副主任委员 中华医学会血管外科与组织工程专业委员会副主任委员 中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会副主任委员 中国研究型医院学会血管医学专委会副主任委员 中国医疗器械行业协会血管器械分会副主任委员 中华医学会科研管理分会委员 中南大学学术委员会委员美国纽约大学西奈山医学中心客座教授（2005年） 美国西雅图圣克莱尔医院客座教授（2007年） 美国耶鲁大学医学院客座教授（2007年） 美国斯坦福大学医学院客座教授（2012年） 香港大学医学院客座教授（2013年） 新加坡国立大学医学院客座教授（2014年） |
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