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导读： 所以主症、病机分析，病机是指它外感的凉燥证。燥作为外邪来讲，都于秋天发生，所以当称它为秋燥。那秋燥都容易伤肺，同气相求，风寒暑湿燥火，燥属于金，燥金了，肺也属于金，所以在五行当中有肺金了，所以燥易伤肺。 秋天的气候介于夏天和冬天之间，在初秋的情况下，往往前面连着夏天，这个时候秋阳以暴，太阳还比较充裕的，气候仍然比较炎热，所以初秋容易感受的温燥，它是以伤津为主；但深秋就和初秋不同，深秋的气候特点，后面接着冬天，因此有些人把这种凉燥把它称作“燥为次寒”，比寒次一等，或者又叫“小寒”，因为这个时候西风肃杀，气候开始比较寒冷了。所以这时候感受的外燥都偏于寒，把它称为凉燥。 从主治的这个证候来讲，外感凉燥，像恶寒、无汗、咳嗽，这我们都好理解，燥易伤肺，肺失宣降，咳嗽，包括头微痛，这些都好理解，但是他鼻塞咽干，在深秋的时候，感受偏于寒邪的燥邪，鼻子阻塞，咽喉干燥，这个应该类似于津液缺乏的表现，但反过来主治里又有咳嗽痰多清稀，咳痰清稀，这又像我们前面讲到的小青龙汤证那种寒饮内停咳嗽痰多清稀的表现，所以这一点是初学杏苏散这个方、初学凉燥治法很难理解的方面。 要理解这个问题，主要我们要从燥的本质来看，燥的本质是缺乏津液濡润的现象，称之为燥，那缺乏津液濡润的现象称之为燥，对人体津液缺乏，可有整体性的，可有局部性的。你比如内燥，或者温燥，外燥当中温燥，它都是一种整体性的缺乏津液濡润，所以产生口干、鼻燥这些缺乏津液濡润的燥象。 同学们学过《中医基础理论》里边六淫的一个发病特点，寒性收引凝滞，使气机郁滞，津液不能布散，津液凝聚在局部不能布散，需要津液濡润的地方，由于津液凝滞在局部，局部没有用的津液很多了，咳嗽痰多清稀了，寒饮内停，需要津液濡润的地方得不到布散，无法输布到那里去，反而产生鼻塞咽干、咽喉干燥这种感觉，所以凉燥证和单纯的外感风寒证不同的就在这个方面，因此凉燥证的本质是津液凝聚不布。 津液的布散从《内经》上讲，有很多环节，《内经·经脉别论》有段话，叫做“饮入于胃”，喝下水到了胃，“游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺”，所以要输布到肺，通过肺的宣降使津液布散，“通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，所以由于外感凉燥，肺气宣降失常，肺气闭郁，津液不能正常的宣降布散，停聚在局部，产生一定的寒痰，因此咳嗽痰多清稀，但是咽喉、口腔、鼻腔得不到津液濡润可以鼻塞、咽塞、咽喉干燥。 这是理解杏苏散证候进行病机分析的一个关键，如果这一点不理解的话，很难弄懂它的一个主治，以及和外感风寒证的区别。至于它的主治里边舌象、脉象，舌苔是白的，那偏于寒了；脉弦是有痰，大家知道《诊断学》里边，弦脉可以主痰湿了。这是杏苏散证的一个病机分析。 针对这个病机，由于燥是外来，凉燥是指邪从外而来，那外来之寒，温必兼散，所以要轻宣，所谓轻宣是向外面宣透、宣散这个意思；那对内有津液凝聚呢？要理肺化痰，理肺是恢复它的正常宣降，化痰是通过温化寒痰的方法，所以全方是偏温的。 从用药来讲，这个方里的君药是苏叶和杏仁，所以方名叫杏苏散。杏仁是辛温的，首先它的作用可以发散，擅长于发散风寒，通过发散风寒，解除凉燥之邪，当然苏叶还有理气作用，可以理气，特别用苏梗理气宽胸，但苏叶在这里发散，用量在正常量范围内偏大一点，因为苏叶中等量理气，大剂量是发散，小剂量能够解郁，可以疏通气血解郁，它是又入气分又入血分的，杏仁能够降肺气也能化痰。 通过刚才病机分析我们知道，外来凉燥之邪使肺气闭郁是关键，所以以苏叶这种辛温之品轻宣凉燥发散，杏仁降肺气，宣通了肺气，津液能够布散，而且它主症当中咳嗽是个很重要，秋燥咳嗽是个很重要的症状，所以杏仁能宣肺，宣降肺气，因此起到止咳化痰作用。 这个方里的臣药有前胡、桔梗、枳壳。前胡这味药是表里同治的药，对表来讲它有一定的辛散作用，辛散可以协助苏叶的解表，当然在《本草》书里讨论，多数医家认为杏仁主要是降肺气，但是《本草求真》的作者黄宫绣他认为杏仁还可以散表邪，这个可以结合起来理解，前胡也能够散表邪，增强苏叶的散表作用，同时前胡又可以降肺气，降肺气有助于止咳，增加杏仁止咳作用。 桔梗、枳壳这一组是宣通气机的，桔梗这味药擅长于开宣肺气，也能化痰利咽喉，桔梗开宣肺气，它配杏仁以后，这两个药是宣降肺气的一个常用的基本组合，因为肺气以宣降为顺，桔梗的宣肺，杏仁的降肺，一宣一降，恢复肺气正常的宣降，枳壳它是能够宽胸，能够理气，理气侧重在降气，桔梗宣肺来宽胸，枳壳通过降气来宽胸，两个相结合，又是一升一降，这就成为了长期以来临床上人们习惯使用的一种升降气机的组合。 大家知道，气的通畅在人体非常重要，“气行则血行”，气行则津液布散，如果说气机阻滞了，胸部、脘腹这个气机阻滞了，那津液凝聚，就会不得布散，那气机阻滞，瘀血就会产生，所以我们很多治痰湿的方、治瘀血的方，都利用了桔梗、枳壳一升一降这个作用。桔梗、枳壳相配，这种基本的配伍结构是在宋代就已经形成了，所以我们前面所讲到的败毒散以及参苏饮里面都有桔梗、枳壳这种基本组合，到王清任的血府逐瘀汤治疗瘀血的，也有桔梗、枳壳这种组合，它治疗胸中血府血瘀，前面我们讲理血剂讲到的，很有名的五逐瘀汤，头一个方血府逐瘀汤，就是用桔梗和枳壳一升一降，来畅通胸中气机，协助瘀血的消散。 所以这一组臣药，桔梗、枳壳是大家理解方解当中又是一个重点，它通过一升一降，可以有助于行气而布散津液，这是臣药。这个方里的佐药有三味药，半夏、陈皮和茯苓。半夏是燥湿化痰、和胃降逆的，这里以咳嗽为主症，咳嗽，同时津液凝聚，往往还痰多，所以半夏既能化痰，又能使肺胃之气下行，又能和胃降逆，又能止咳嗽了；陈皮是理气的，又能化湿，化湿有助于祛痰；茯苓是健脾渗湿的，健脾渗湿有助于针对生痰之源的脾胃，脾为生痰之源了，这是治本的。 半夏、陈皮、茯苓这是一个基础方，加上后面甘草，就是治疗痰湿的一个基础方叫二陈汤。二陈汤在后面的我们这个第十六章里边要讨论祛痰剂的第一个方基础方，二陈汤，所以这个方里套有二陈汤。生姜和大枣，在这个方里是属于佐药，佐药它可以调和脾胃、调和营卫，从外来凉燥之邪侵犯体表来说，用姜枣调和营卫，能够疏通体表的气血，痰湿的产生跟脾胃运化的功能不足也有关系，姜枣能调和脾胃，对表调营卫，对内调脾胃，这也是从前面讲桂枝汤的时候就提到的这种常用配伍。 甘草在这个方里主要作为使药，是用来调和药性，调和诸药，而且有益气补脾作用。 整个这个方配伍很多是运用了前人的，用前人的很多基本配伍结构，利用了前人很多研究成果了，成功的一些配伍结构，所以大家读到这个方，可能看到有些眼熟，可以回想一下，有点像前面的什么方呢？实际上这个方就是我们前面学到的，在这个第一章解表剂第三节里边，扶正解表第二个方参苏饮，虚人外感风寒，用参苏饮治疗虚人外感风寒，由于咳嗽痰多清稀，参苏饮这个方改造而来。 参苏饮产生在宋代，这个方是吴鞠通的，产生在清代的中期。参苏饮和这个方的区别有三味药的区别：参苏饮里边有人参、有木香，这个方没有；这个方里边加了杏仁，参苏饮没有，差别就是这一点。这个差别，吴鞠通是怎么把参苏饮改造成杏苏散呢？他加杏仁，是由于这个方要增加它的降肺气，结合苏叶、桔梗的宣了，他要加强宣肺降气止咳这个作用，因为秋燥咳嗽，咳嗽症状非常突出，所以加强止咳作用； 他去掉木香，是由于唯恐木香太温燥，在这个方中不必要，他还没有像参苏饮里考虑到气虚、脾虚，这些用木香理脾气了，而且和人参的补药同用，用木香以后有助于补而不滞，所以这里把木香去掉了。而且参苏饮主要是用于老年人，或者体质比较虚的人，有风寒咳嗽；这个方它没有强调要体虚，不是用于虚人外感，所以把人参就去掉了。所以从两个方，宋代公元一千年左右的方，到这个十九世纪的方，这中间差了将近八九百年的历史，后人怎么样用前人的改装呢？在配伍上稍作调整，治疗范围就产生变化，这个也是我们在运用灵活的组织方剂当中应当学到的，或者体会到的一些方法。这是刚才讨论的是方义分析。 这个方的辨证要点，临床使用的时候一种基本根据了，辨证要点首先表证，它明确的有表证，表证偏于风寒，燥为次寒，或者说小寒了，所以恶寒无汗。这恶寒代表了，恶寒发热中间以恶寒为主的偏风寒方面，无汗反映出它是一种外感风寒，仍然属于表实证的阶段。 我们前后比较，从学麻黄汤这个基础方外感风寒表实证之后，我们讨论了包括这个类似方剂里，像小青龙汤，包括败毒散，包括参苏饮，这些都是外感风寒表实证，在这个地方仍然是表实，恶寒无汗。咳嗽痰稀，而且一般来说量较多，这是辨证当中它寒痰特点。咽干，这两个代表了鼻塞、咽塞，咽喉干燥，代表了这种津液不能布散，局部缺少津液濡润这个现象。苔白、脉弦，这是前面主治讨论过了。 在临床运用当中，要注意随证加减，根据病情不同情况。如果恶寒较重，恶寒发热是表证，特别是偏于寒，恶寒比较重的，单用苏叶解表力量不足，应该加羌活，羌活在发散表寒当中力量较大；如果发汗后，通过发汗，汗后是指的通过发汗以后，表邪疏散，或者一定程度疏散了，咳嗽仍然不止，就说明这是剩下肺气宣降失常，特别是肺气失于肃降，上逆咳嗽不止，那就不必要再用苏叶来发散了，因为表邪已经较轻了，加苏梗，把苏叶改成苏梗，苏梗刚才讲了，它侧重在理气； 对这个方它的配伍特点，我们从方义分析可以看出来，它很重要，用轻宣解表方法和温润化痰方法结合使用。实际上它整个这个法，严格分是三个法，主要部分当然可以看出两个，也就是温宣外燥，然后宣降肺气止咳，对外燥温宣、温散，肺气不宣的咳嗽，宣降肺气，主要杏仁为主了。作为痰湿，津液凝聚不布，用温化，所以我们往往用三个字概括它，“温、宣、化”是它治法的纲领。我们这三个字具体内容呢？温是温散表邪；宣是宣肺止咳；化是化痰，温化寒痰，这是它的治法特点。 刚才我们比过了，是从它药味的变化，就是病机的变化来比的，所以同学们复习的时候，这是一个复习当中的重点。这两个方病机有什么相同不同的地方？用药有什么相同不同的地方？需要复习时候注意。 杏苏散证凉燥的这个燥，不应当看作是整体津液的不足，而是整体津液由于气机郁滞之后凝聚不布，不布导致局部的津液得不到输布。我把凉燥和温燥这两类的本质作个比喻，可能有助于大家理解。温燥来说就相当于，比如就像喻根初说的，初秋的时候，秋阳以暴，天气，整个气候很干燥，我们如果像水库里的水就因此减少了，城里自来水厂的，知道自来水就没有源头了，整个城市整体上缺水，造成干燥，这是温燥的本质。凉燥的本质是什么？津液布散上的问题。 比如说由于某种原因，输送自来水的管子爆了，或者部分地区阻塞了，那这个地方，爆的地方可以汪洋大海，可以造成津液停聚在局部，反映出来这个地方津液停聚在肺，那就咳嗽痰多清稀，那是有用的津液变成无用的病理产物了，但是另一个应当输布取津液濡润的地方，由于津液停聚局部不得布散，而使某些地区缺乏津液濡润，所以有的地方水管爆了汪洋大海，有的地方人们拿水桶去等着提水喝，一个道理，所以凉燥的本质就是津液凝聚不布所造成的，这是理解温燥、凉燥区别当中一个关键问题。 因为过去很多学员在学到这个方的时候，你说杏苏散发散风寒他好理解，说到它属于燥，那燥怎么还咳嗽痰多清稀呢？单纯风寒，咳嗽痰多清稀又是鼻塞咽塞咽喉干燥呢？而的确在深秋季节有这种现象，很多病例有这种现象。这是我们刚才讨论了凉燥治法的代表方，当然杏苏散作为临床运用，不只可用于这个凉燥，也可用于各种季节的外感风寒轻证。 在外感风寒证中，以咳嗽为主要表现的，不光是在秋季，其他季节里出现，也可以使用。因此有的教材或者参考书里杏苏散也有把它收在辛温解表剂里边，放在解表剂里，也有这种情况。但是由于这个方，它是一个产生杏苏散，吴鞠通是以治疗凉燥作为代表方出现的，而且在深秋季节的感冒，这一类的咳嗽也还比较多。所以我们从理论和实践的完整性出发，还是放在治燥剂里边，治疗外燥的凉燥类方剂，作为代表。所以它既是一个常用方，又是一个代表方。这是它的一个方的性质的特点。 五味中医 咽喉疼痛着实难忍，国医大师5招制宜！ |
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