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原发性慢性尿潴留 在女性患者中，无任何解剖学病变〔例如尿道憩室，肿瘤，脱垂或输尿管狭窄〕且伴有原发性慢性尿潴留-UR（CUR；不能排泄尿液）症状的情况并不多见，但是临床上治疗起来却难度较大。相关的病理学变化有膀胱功能低下，功能性尿道梗阻（尿道括约肌过度活动）或逼尿肌括约肌协同失调（DSD；在一些神经障碍条件下存在部分膀胱功能失调）。为进一步确定与尿流率较低以及残余尿量较高有关的潜在病理学变化，须进行压力-流量的研究。为排除隐匿的神经方面的问题，需要进行谨慎细致地评估。许多患者存在明显的心理学问题。根据患者的描述，其临床症状通常表现为无疼痛感，且伴有尿频，夜尿，遗尿，尿等待以及尿流较慢等症状。由残余尿量和上尿路损伤（因返流压引起）导致的UTIs通常与CUR有关。年轻的UR女性患者可能是由Fowler综合症引起，这是一种较为罕见的紊乱症状，主要表现为尿道括约肌不能正常松弛以至于尿液无法正常排出。可通过尿道括约肌松弛失败的肌电信号模式特征，超声扫描括约肌体积增大以及尿道静息压力升高进行诊断。目前，尚不能确定Fowler综合征是否是逼尿肌无力患者CUR症状的一个亚型还是伴有CUR症状年轻女性患者的一个独特的临床特征。 由于药物治疗以及尿道扩张效果不理想，导尿（ICSC或留置导尿管）通常是CUR症状的主流治疗方法。目前，人们普遍认为SNM疗法是患者恢复膀胱功能的一种安全有效的治疗方法。SNM方法在治疗CUR症状疗效方面的临床证据主要来自RCT试验，一些观察性研究以及一系列临床病例。2010年开展的一次涉及14项研究的荟萃分析对RCT试验以及13项观察性研究（751名患者）的结果进行了分析探讨。 主要的评估预后指标为手术前和手术后患者残余尿量以及排泄尿量的变化。共获取了478名患者完整的临床数据资料。研究结果显示残余尿量的平均差异为236 ml，这一结果证实了SNM方法的疗效。排尿量的平均差异为344 ml，同样也证实了SNM方法的疗效。单侧和双侧植入在研究中都有涉及。接受随访的患者比例超过了75%，14项研究中有13项研究的最短随访时间为6个月。作者得出结论SNM方法是CUR症状的有效治疗方法。 在一项RCT试验（共涉及177名接受经皮测试刺激治疗的患者，治疗周期为3～7天）中，共有68名患者（38%）成功植入了IPG器械（早期植入的有37名患者，二期植入的有31名患者，剩下的患者入组SMT组）。在为期6个月的随访时间里，植入治疗组患者每次导尿的平均排尿量从339 ml降低至49 ml，SMT治疗组患者每次导尿的平均排尿量从350 ml降低至319 ml（p＜0.0001）。植入治疗组患者平均每天的总排尿量从722 ml增加至1808 ml，SMT治疗组患者平均每天的总排尿量从560 ml降低至488 ml。随访时间为6个月时，植入治疗组患者平均每天的导尿次数从5.7变为1.4，SMT治疗组患者平均每天的导尿次数从4.0降低至3.9（p＜0.0001）。随访时间为18个月时，58%的患者（14/24）不再需要置入导尿管，其他13%的患者每次导尿的排尿量显著降低，25%的患者的临床症状仅得到了轻微改善或没有任何改善，4%的患者需要去除导尿管。 在荟萃分析中有一项涉及40名患者的研究，患者每天的平均导尿次数从4.3降至1.0（平均随访时间为41个月，p＜0.001）。CUR症状患者中，有55%（11/20）的患者不再需要进行导尿治疗。在2014年开展的一系列病例研究中（共涉及93名突发性UR症状患者），治疗的成功率为73%。Fowler综合症患者的治愈率（完全治疗成功）为63%，非Fowler综合症的突发性UR症状患者，其治愈率为54%。Denzinger等人对20例接受植入治疗患者的预后情况进行了探讨分析（平均随访时间为12个月）。67%的患者，其排尿量增加幅度超过了50%，残余尿量增加了78%，自我导尿次数从每天4次减少至每天1次。 Dasgupta等人也报道了相似的研究结果：26名患者中，有超过75%的患者在平均随访时间为37个月的时间里，完全不再需要进行自我导尿治疗。 Aboseif等人发现，在平均随访时间为24个月的时间里，所有20名接受植入治疗的非梗阻性CUR症状患者，通过尿动力学检查（UDS）均存在逼尿肌活动减弱症状，并且需要进行自我间歇性清洁导尿（ICSC）治疗，共有17名患者在不需要进行自我间歇性清洁导尿（ICSC）的条件下也能够自发排尿。1名患者需要进行双侧置入治疗，在报道该病例时，该名患者已经可以在两侧植入治疗器械开启的情况下排尿了。有2名患者需要继续进行自我间歇性清洁导尿（ICSC）治疗，但治疗的频率有所降低。患者的排尿量从48 ml增加至198 ml，其残余尿量从315 ml显著降低至60 ml。共有18名患者的生活质量指数（QoL）改善程度≥50%。在治疗器械开启的条件下，所有患者均能够排尿。20名患者中，共有13名患者的盆腔疼痛症状与非梗阻性尿潴留（UR）症状有关。这些患者的盆腔疼痛症状也得到了显著改善（从6.0降低至2.5）。 患者在接受子宫切除术后出现尿延迟的情况并不少见，特别是当患者接受根治性手术和伴有非梗阻性尿潴留（UR）症状时，其发生率可达0.5%。接受子宫切除术后，患者对排尿的感知能力有所下降，膀胱容量增加，排尿速度变慢，残余尿量较高。患者接受子宫切除术后其神经感知能力有所降低的情况较为常见，但这种症状的持续时间往往较短。Everaert等人对13名接受子宫切除术后由于逼尿肌活动减退（逼尿肌的平均最大压力为8 cm H2O，尿流率为7 ml/s，残余尿量为582 ml）而进行植入治疗的UR症状患者进行了研究，所有患者均需要进行自我导尿。平均随访时间为31个月时，患者的最大尿流率增加至22 ml/s，残余尿量显著减少。总之，作者认为SNM疗法对半数的患者疗效较好，对其他三分之一的患者也有一定的疗效。共有3名患者为达到较好的治疗效果接受了双侧植入治疗，在随访期间，仅有4名患者不得不进行间歇性自我导尿（ICSC）。据报道，对CUR症状患者来讲，在初始测试治疗阶段，SNM疗法的成功率较低（＜50%），但是一旦植入治疗成功，其治疗成功率与OAB症状治疗的成功率较为相近。 由神经系统问题导致的膀胱功能障碍 神经系统紊乱可通过扰乱膀胱活动以及膀胱出口活动引发患者出现储尿症状以及排尿症状。膀胱及膀胱颈之间的协调机制，尿道以及尿道括约肌之间的协调机制都由位于大脑，脊髓以及外周神经的一个复杂的神经控制系统控制（主要通过自主神经回路以及躯体神经回路进行调节）。 由于患者的神经系统受到损伤，LUT功能紊乱的类型也与病变部位，病变程度以及创伤损伤分析有关。脑桥上部病变（中风，帕金森综合症以及MS）的患者通常表现为逼尿肌收缩反射，但患者的脑神经调节/抑制受到损伤，因此导致排尿时间不正常，无法进行初始排尿，表现为DO以及UUI症状等。骶上脊髓损伤（外伤，肿瘤，多系统萎缩）可引起DO症状以及UUI症状，逼尿肌持续性收缩不足，便会导致患者的膀胱无法完全排空，从而降低患者的依从性。在一些患者中，逼尿肌括约肌协同失调可导致患者的残余尿量显著增加，膀胱压力也显著增大。 骶髓部位病变（如脊柱裂和椎间盘突出）也可导致患者出现逼尿肌无反射症状。压力性尿失禁主要是由括约肌功能障碍引起，随着时间的推移，患者的依从性也可能会有所下降。骶椎下功能紊乱（马尾神经，腰椎间盘突出，包括糖尿病神经病变在内的周围神经病变以及盆腔根治性手术等）也可导致患者的收缩功能丧失并且还可改变神经反射活动，导致患者出现DO症状或尿液不完全排空症状，随着时间的推移，患者接受治疗的依从性也会有所下降。除LUT症状外，由于储尿压力持续升高（由于DO症状，患者治疗依从性较低合并逼尿肌括约肌协同失调引起），还可能导致患者出现严重的肾脏损伤后遗症，临床治疗时需要谨慎地对其进行评估和治疗。通常与逼尿肌括约肌协同失调（DSD）有关的病变有下骶髓病变以及脊髓脊膜膨出等，但DSD症状与严重多发性硬化〔MS〕患者的尿动力学情况以及临床症状的相关性不大。后续的治疗情况以及随访密度主要取决于患者潜在的神经系统疾病情况以及相关的膀胱病理学变化。 对有神经系统疾病患者的泌尿系统进行系统地评估包括：S2–S4神经评估（感觉，直肠张力以及球海绵体肌反射情况），完整的尿动力学检查（UDS），影像学UDS检查，肌电图，肾脏超声检查（可用于检查逼尿肌压力过高是否会引起上尿路系统损伤）等。治疗方法多局限于α-受体阻断剂以及抗毒蕈碱类药物，这些治疗方法的疗效较差，一些患者可能会出现由于自身存在残疾情况，很难实现自我间歇性清洁导尿（ICSC）的情况，许多患者不得不终身服用治疗排便失禁的药物。膀胱和尿道括约肌内注射肉毒杆菌毒素对于膀胱内压力较高患者的疗效较为显著，一些合适的患者也可采用骶部去传入神经法以及膀胱颈切开方法进行治疗。在诉诸于创伤性更大的手术治疗方法（例如膀胱扩大术以及尿流改道手术）前，SNM方法在控制DO症状以及不完全排尿方面有一定的疗效。神经系统疾病的患者往往也会伴有肠道功能障碍症状，SNM治疗方法对两种情况都有一定的疗效。 前期，Tanagho和Schmidt就对神经源性膀胱症状患者采用骶神经刺激方法治疗的疗效进行了评估。1996年，Bosch和Groen报道了SNM治疗方法对神经源性膀胱功能紊乱症状的疗效。从那时起，就陆续有许多采用SNM方法成功治疗患者神经系统功能紊乱症状的报道。2010年，一项涉及26项研究，357名患者的荟萃分析证实：SNM方法是神经源性膀胱功能紊乱症状安全有效的治疗方法。作者认为，患者经保守治疗效果不理想时，应尝试采用SNM方法进行治疗（筛选测试治疗显示对68%的患者均有效）。平均随访时间为26个月时，其疗效与非神经源性膀胱功能紊乱症状患者的疗效较为接近。副反应发生率为24%，移除植入器械的比率为11%。Peters等人发现，随访时间超过2年时，神经源性膀胱功能紊乱患者的预后情况较好，与非神经源性膀胱功能紊乱症状患者的疗效接近。这些预后情况也包括QoL等参数。 Chaabane等人对62名神经源性LUT功能紊乱患者中接受植入治疗的37名患者的临床治疗参数以及尿动力学结果进行了评估分析（随访时间长达4.3年）。有75.5%的患者接受SNM方法治疗后在尿动力学方面（最大尿流率，残余尿量，膀胱容量，DSD以及逼尿肌压力等）以及尿频发生情况方面有一定的疗效。患者潜在的疾病不同，其疗效也不同，特别是当患者患有多发性硬化（MS）等渐进性疾病时则更为如此。整体而言，75.5%的患者，其临床症状改善程度都超过了50%，但是帕金森疾病患者的治疗有效率却较低，周围神经病变合并DO症状的患者，其预后情况较好。本研究中，患者的DSD症状也随着植入治疗的进行消失了，但是作者建议在永久植入治疗前应采用尿动力学检测方法确定该治疗方法对DSD症状的改善程度。此外，随着时间的推移，大多数疗效不佳的患者都出现了渐进性疾病，例如MS。 近期还开展了其他一项研究。在50名脊髓损伤患者中，有35名患者接受了IPG植入治疗，共有11名患者在治疗后15个月时，尿潴留等症状得到了显著改善，所有患者在接受植入后都能够自主排尿，80%的DO症状患者都具备了大小便自控能力。对脊髓损伤后，出现神经源性膀胱功能过度活动症的患者不能单独对其临床症状进行评估，应结合膀胱功能方面的研究对SNM方法的疗效进行评估。因为尽管患者临床症状得到改善，SNM治疗方法也不能使患者的逼尿肌压力恢复至正常水平（35名患者中，有2名患者移除了治疗器械）。整体而言，94%的患者都对SNM方法的疗效较为满意或非常满意。Engeler等人对17名接受SNM方法治疗的多发性硬化（MS）患者的临床治疗情况进行了评估（随访时间为3年）。研究结果显示，患者对治疗的满意率达80%，其排尿量，残余尿量以及漏尿发生率等临床症状都得到了显著改善。Lombardi和Del Popolo对19名接受植入治疗的脊髓损伤患者进行了评估分析。随访时间为5.4年时，UR症状患者（逼尿肌无力和括约肌失弛缓）以及DO症状患者的各种客观临床参数都得到了显著改善。随着在对侧部位植入治疗器械，19名患者中有4名患者疗效不显著的症状得到了改善。对脊髓损伤患者进行的长达10年的随访研究也证实，治疗的成功率高达80%。 2013年，国际尿控协会将SNM疗法作为神经源性LUT功能紊乱的治疗方法（可信度水平，3级），并认为其在治疗神经源性DO症状方面的疗效较为有限，因为虽然患者经过了严格挑选，但是其治疗成功率却低于非神经源性DO症状患者。同样，2013年，欧洲泌尿外科协会指南中有关神经源性LUT功能紊乱的阐述如下：SNM方法是治疗神经源性症状安全有效的治疗方法，但是，目前缺乏相关的RCTs研究，何种神经源性患者更加适合该治疗方法也缺乏透明度。在这方面，我们还需开展进一步的研究。(待续) ----Tahseen S. Role of sacral neuromodulation in modern urogynaecologypractice: a review of recent literature[J]. International UrogynecologyJournal, 2018(4):1-11. |
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