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桂枝在《伤寒论》中使用非常广泛，不少作者分析了《伤寒论》对桂枝的应用，关于桂枝用药剂量、配伍及其比例与功效间关系论之甚详，而对病因、病体、病机、病位、病性和相应方剂间的逻辑关系涉及甚少。笔者通过分析用到桂枝的《伤寒论》方剂41首，并分析同一配伍有关方证之间的内在关系，以进一步探讨《伤寒论》桂枝应用规律，试述如下。 1用桂枝伍麻黄、生姜以解表邪 桂枝在桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤等《伤寒论》方剂中用之，具有解表邪的作用，此处取桂枝辛温发散、解肌疏风之性，以解表邪，常用二至三两，并配伍生姜、麻黄发散以解表发汗、平喘。太阳经阳气敷布于体表，有卫外的功能，发挥温煦肌表、管理汗孔开合、调节体温和防御外邪的生理作用。风寒邪气袭人，太阳受之，必然累及人体营卫之气。人体六经是相互联系的六大功能系统，太阳主表的生理功能，是六经协同完成的，当太阳阳气被风寒邪气所伤之后，常会导致和太阳主表相关的其他脏器功能的失调，其他脏器功能失调或者误治情况下则出现相应变证，而非典型的桂枝汤证或麻黄汤证，如桂枝加厚朴杏子汤既可用于太阳病误下致喘，亦可用于素有喘病而中风者。当病患素体阳明热胜而感表寒较重，或表邪未解并内传阳明从热化时，解表清里用大青龙汤；与之相对，桂枝二越婢一汤证则属小寒闭表兼内有微热。二者解表邪皆用到桂枝、麻黄、生姜，清里热皆用到石膏，但用量有轻重之别。再如《伤寒论·太阳病脉证并治》之柴胡桂枝汤证，既有太阳表邪未解之发热微恶寒，又有少阳经脉受邪之微呕、心下支结，同时支节烦疼提示太阴中风，是方为小柴胡汤、桂枝汤各取半量合剂而成。至于太阳病表阳虚弱之漏汗须加附子、胸满者须去芍药、邪微症轻宜轻剂微发其汗，是《伤寒论》示人用桂枝解表邪应随证加减。李宇铭认为：表郁轻证虽然微邪在表，却久久未能自愈，说明本身正气较虚，无力抗邪。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤三方证均属“坏病”范畴。桂枝二麻黄一汤证可理解为气虚外感，桂枝麻黄各半汤证可理解为气虚外感而中气虚较重，桂枝二越婢一汤则是气虚外感较重且兼有里热。可见，《伤寒论》解表邪用桂枝之既有不变之定法，又有随证之加减。 2用桂枝伍白芍以和营卫、燮理阴阳 桂枝辛温，解肌祛风，温通卫阳，擅散卫分之邪。芍药酸苦微寒，功专敛汗滋阴养血和营。《伤寒论》中应用桂枝配伍白芍，二者剂量比例有三种情况：3∶3，3∶4，3∶6，分别见于桂枝汤、桂枝新加汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤和小建中汤等方剂中，其中，桂枝汤不独用于外感中风，凡太阳病，症见头痛，发热，汗出，恶风可用之；对于机体自身营卫不和而自汗者亦可用之。桂枝汤居《伤寒论》群方之首，桂枝和芍药相伍，具调和营卫、建中和里、通瘀活血等功效，由其衍化的方剂很多，如桂枝加厚朴杏子汤治喘家中风；桂枝加葛根汤治太阳中风项背强几几；桂枝加芍药汤治太阳误下邪陷太阴，桂枝汤倍芍药和脾止痛等。桂枝新加汤证，症见“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”“假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以营气不足，血少故也。”在该条文中，张仲景明言迟脉可主营血不足。可见，桂枝新加汤证病机为汗后营血被伤而肌肤失养，是方增加芍药剂量至四两以补营血。《药品化义》中将芍药归类于肝药，入肝脾经，言其调肝之血气，除脾虚腹痛。桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤和小建中汤均重用芍药至六两，方中桂枝、生姜、甘草辛甘相合走气分，芍药、甘草酸甘相合走血分，全方偏于走里。关于建中汤，清代伤寒大家郑钦安云：“桂枝辛温，能扶心阳。生姜辛散，能散滞机，芍药苦平，饴糖味甘，合之苦甘能化阴也……此方乃仲景治阳虚之总方”。可见，《伤寒论》用桂枝配芍药，一散一收，一开一合，发汗而敛汗，和营卫而燮理阴阳，非独为外感而设。 3用桂枝伍茯苓以通阳化气利水 《伤寒论》以桂枝配茯苓为核心组方的方剂包括五苓散、茯苓甘草汤、苓桂术甘汤和苓桂枣甘汤，称之为苓桂剂。苓桂剂以桂枝配茯苓共收温阳化饮、化气行水之功效，桂枝辛温，既可温扶脾阳以助运化，又可温肾阳逐寒邪助膀胱气化，行水湿痰饮之邪，茯苓淡渗利湿而健脾，二药在不同方中剂量的动态变化反应了水饮阻滞的轻重程度，水饮重者加强茯苓用量，阻滞重者加大桂枝用量。上述苓桂剂以及《金匮要略》之茯苓泽泻汤、防己茯苓汤、木防己汤等充分体现了仲景“病痰饮者，当以温药和之”的原则。五苓散证病位在膀胱，症见渴而小便不利；茯苓甘草汤证病位在胃，症见痞而悸；苓桂术甘汤证病位在中焦，症见心下逆满、气上冲胸；苓桂枣甘汤证病位在下焦，症见脐下悸动，在《伤寒论·辨霍乱病脉证》的理中丸方后有“若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两”，此言仲景凡遇脐下悸或脐上悸时都不用白术，故而苓桂枣甘汤证用大枣培土而不用白术。此外，五苓散证和桃核承气汤证均为太阳表邪未解而入里，前者外有表邪而内有膀胱气化不利，病在气分，用五苓散发汗利小便而条畅水道；后者里有热与血结，故用血分药桃仁以行血逐瘀，外证已解，里有实故用大黄、芒硝攻下，全方妙在桂枝一味以通阳理气与活血化瘀相辅相成。可见，《伤寒论》苓桂剂是为水饮致病而设，均以桂枝配茯苓为核心，但因病位、证候不同而组方有异。 4桂枝温阳，助心脾，平冲降逆，通痹 《伤寒论》补心阳常用桂枝伍甘草，如治疗误下心胸阳气不足之桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤、治疗心阴阳两虚之炙甘草汤、治疗心脾气血阴阳不足之小建中汤，以及误用火疗而致心阳被伤之桂枝甘草龙骨牡蛎汤和桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，皆用到桂枝和甘草配伍。桂枝甘草汤用桂枝四两、甘草二两，二药辛甘化阳，能温补心阳，养心定悸，为补益心阳的主方，在临床上可以用于治疗心阳不振、气阴两虚、心脾两虚、心肾不交、阳虚水泛、气滞血瘀等证型的心律失常。桂枝重剂平冲降逆，为治奔豚之必选，《伤寒论》凡三见：桂枝加桂汤用桂枝五两，并明言“所以加桂者，以泻奔豚气也”；苓桂枣甘汤用桂枝四两以治“脐下悸，欲作奔豚”；苓桂术甘汤用桂枝四两以治“心下逆满，气上冲胸”；此外，尚有厥阴寒热错杂之乌梅丸证用桂枝以治“气上撞心”。桂枝附子汤、甘草附子汤用附子伍桂枝四两以治风寒湿痹。 5桂枝的取舍及用法 《伤寒论》小柴胡汤、理中丸和四逆散条文后以及桂枝去桂加茯苓白术汤证涉及到的桂枝取舍：小柴胡汤证方后加减法中有“若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温复取微汗愈”，用桂枝解肌和营；理中丸方后加减法有“若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两”，加桂枝以温肾降冲，通阳化气。关于五苓散、桂枝去桂加茯苓白术汤二方桂枝之取舍，唐容川云：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，桂枝去桂加茯苓白术汤证是太阳之水不下行，故去桂枝加苓术以行太阳之水，五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水，桂枝去桂加茯苓白术汤重在苓术以利水”，是论深得奥义。桂枝用于复杂病机见于柴胡桂枝干姜汤和黄连汤用桂枝三两、桂枝人参汤用桂枝四两、麻黄升麻汤用桂枝则少至六铢，四方均为寒热并用之方，用桂枝协同干姜助脾阳、通条三焦气机。 6小结 《伤寒论》桂枝功效的发挥与剂量关系密切，其核心为桂枝的温通作用，随着剂量的增加，表现由少少化气至温通阳气。用药配伍和比例的变化、方剂用药的加减则兼顾了对应证候的进退变化，有关方证之间存在着病之所来、病之所在和病之传变的内在逻辑关系，同时，临证遣方用药需考虑病患体质偏颇。《伤寒论》中桂枝剂量与功效的变化体现了病体、病因、病机、病位、病状和病性的有机统一。 |
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