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之前，本人已经就《关于医疗纠纷若干疑难问题的研究》这篇文章中的部分观点，表达了部分个人意见，现刊发第二部分文章，继续以学术研讨的角度，探讨医疗纠纷司法实践中的一些具体问题。文中观点仅代表我个人，抛砖引玉，请各位专家批评指正。 文 | 张广 （一）关于患者在医疗损害责任纠纷案件中一并请求退还医疗费的问题 观点一：退还医疗费问题属于合同纠纷问题，不应在医疗损害责任纠纷中予以处理，应告知患方另行起诉。 观点二：从减少当事人诉累及节省司法资源角度出发，应允许患方就医疗费的争议在一案中统一解决。 该文认为：患者在医疗损害责任纠纷中可以一并请求退还医疗费或解决医疗费争议，主要基于如下理由：医疗费损失系医疗损害责任纠纷的法定赔偿项目之一，在确定具体赔偿数额时，法院必然会涉及对医疗费用具体数额的审查，因此，在一案中一并解决医疗费争议，既可以节省审判资源，提高解决纠纷的效率，亦可以免除患方再次起诉的诉累。 笔者认为：笔者不完全赞同二中院的观点。总体而言，患者一方在医疗损害责任纠纷中请求退还医疗费要具体问题具体分析，根据医疗费用的属性不同而加以不同的处理。实践中我们可以分为以下几种情况：（1）患方主张医疗费用收费不合理，存在过度诊疗。此时涉及《侵权责任法》第六十三条“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”，属于医疗损害责任的范畴，人民法院应当在医疗损害责任案件中加以处理，实践中可能涉及医疗费的合理性必要性的鉴定和司法审查等，以确定医疗机构收取的医疗费用是否合理必要，从而决定是否退费。（2）医疗机构提出患者欠费，患者以存在医疗纠纷等各种理由不缴纳医疗费或要求退费等。此时属于典型的医疗服务合同纠纷，与医疗损害赔偿纠纷分属不同的法律关系，应当由医疗机构提出反诉或由患者另行提起诉讼处理，如医疗机构提出反诉，法院可以在同一案件中一并进行处理，防止当事人诉累。（3）患者以存在医疗损害赔偿为由，要求医疗机构返还医疗费用。此时的医疗费用的返还请求实际上就是医疗费的赔偿，如果医疗机构承担损害赔偿责任，需要赔偿患者的医疗费，则不仅要返还患者已经在该医疗机构支付的医疗费用，还包括在其他医疗机构治疗康复疾病所花费的医疗费用，其返还医疗费的诉请已经在医疗费的赔偿中得以实现，并不存在单独处理的问题。 在后续治疗费的给付方式上，实践中主要有如下三种做法：一是一次性判决给付若干年的后续治疗费用；二是判决驳回后续治疗的请求，待实际发生后，由患者再行主张；三是采用定期金的方式，确定支付标准，判决医院定期支付。 该文认为：从保护当事人利益的角度出发，建议应根据案件的具体条件，按照上述第一种、第三种和第二种的顺序予以选择适用。 笔者认为：笔者并不认同上述意见，后续治疗费问题在司法实践中十分复杂，没有一个绝对的顺位或者标准，司法实践中应当严格按照司法解释的规定进行。以保护受害人利益将一次性支付和定期金支付优先适用，认为这两种方式相比后续治疗费实际发生后另行主张更为有利的观点，有待商榷。 按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条第2款的规定，“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。由此可见，司法解释明文规定确定的原则是，后续治疗费原则上“以实际发生”为一般原则，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用才可以“一并赔偿”。这么规定在司法实践中是非常有必要的，后续治疗费如果没有实际发生，数额上是不固定的，如果在为实际发生之前的案件处理中一并赔偿，极有可能造成受害人获得的补偿额不足，还需另行起诉求偿（对被害人不利），或者赔偿数额高出实际发生的后续治疗费用（对赔偿义务人不利），况且后续治疗的发生还具有一定的时间滞后性，变化因素很多，诸如治疗方法、收费标准、通货膨胀率等因素，都会造成通过一次性提前赔付的后续治疗费与现实出入过大，造成司法裁量的任意性和司法不公。 还有一个问题容易被人们忽略，那就是一定要进行后续治疗不等于后续治疗费用可以确定。因为要不要进行后续治疗是个临床判断的事实问题，而后续治疗费是多少则是收费和赔偿问题。实践中，许多鉴定机构或医院可以提出意见，证明患者需要后续治疗，但是具体的费用无法准确说明，或者鉴定机构只能提供一个赔偿幅度，并无准确的数额。如果现实中鉴定机构给出的是后续治疗费赔偿2-4万，此时法官是要求侵权人先行赔付2万还是4万呢？由此可见，对尚未实际发生后续治疗费应当采取审慎的态度，而非简单的适用一次性赔偿制度。况且依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第33条，“赔偿义务人请求以定期金方式给付残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费的，应当提供相应的担保。人民法院可以根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况，确定以定期金方式给付相关费用。但一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付”。司法解释并未规定后续治疗费可以适用定期金赔偿。 综上，在司法实践中必须严格把握后续治疗费的认定标准，在医疗损害责任纠纷中，如果患者能够提供医疗证明或者鉴定结论，可以证明其确定必然发生后续治疗费用的，人民法院还应当根据实际情况，通过询问专家、依据鉴定意见等方式，评估出确切的后续治疗的具体费用，并且审查后续治疗费用的项目，是否属于后续发生的必要费用，该部分费用是否与损害有直接因果关系，防止后续治疗费用中有患者治疗其他疾病或原发疾病，而非直接治疗侵权行为所导致的损害后果的费用等。 对于医疗纠纷中精神损害抚慰金的给付是否需以患者遭受物质性人格权的损害为前提。有两种不同观点： 观点一认为：精神损害抚慰金以患者的生命权、健康权、身体权遭受侵害，且后果严重为前提，否则不应支持。 观点二认为：精神损害抚慰金以给患者造成精神上的痛苦为前提，即使没有生理上的损害，但精神上遭受创伤，也应予以支持。 该文认为：医疗纠纷中的精神损害抚慰金原则上以造成生命权、健康权、身体权的损害且造成严重后果为前提，但是不排除虽未造成上述权利损害，但的确存在精神损害的情形。即使没有生理上的损害，但是对于被侵权人的重大精神损害或者因侵权人的故意、严重疏忽所引起的精神损害，应当列入损害后果，并给予民法上的救济。 笔者认为：精神损害的标准是独立的，绝非是以物质性人格权的损害与否作为绝对的前提的，也跟这方面没有必然的关系。我们知道根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第1条的规定，“自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：（一）生命权、健康权、身体权；（二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；（三）人格尊严权、人身自由权。违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理”。根据司法解释的规定，我们可以看出精神损害并不仅仅局限于物质性的人格权，姓名权、肖像权、隐私权等等其它人格权益都是被保护的法益。换句话说，司法解释从未规定侵犯患者人格权益造成精神损害，前提必须要同时造成生命权、健康权、身体权等物质性人格权的损害，这本身是一种误读。 根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第8条，“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”。由此可见，侵权人造成精神损害能否要求精神损害抚慰金的判断标准是“是否造成严重后果”，也就是精神损害的严重性。司法实践中经常会遇到患者以医疗机构或医务人员侵犯患者知情同意权为由要求医院承担精神损害赔偿，此时分为两种情况：如果医疗机构侵犯患者知情同意权，并且因为医疗行为的过错导致患者人身损害，那么人身损害本身就具有严重后果性，患者实际上因此受到了身体和心理的双重伤害，极有可能支持其精神损害请求；但是，如果患者仅以侵犯知情同意权为由，并未实际造成人身损害，此时就需要衡量侵犯患者知情同意权的行为造成患者或其家属的精神损害是否严重，如果严重就可以单独适用精神损害赔偿，如果并非严重则不予支持。举例说明，比如医院在手术特殊检查特殊治疗过程中，在书面知情同意书中已经告知了病情、治疗措施和治疗风险，但是并未告知替代治疗方案，患者经过此次治疗并未造成人身损害，仅仅因为医院没有告知替代治疗方案要求精神损害，显然患者的精神损害没有达到严重后果的程度。换种情况，如医院因为管理失误，错误的向某为患者告知其HIV检查结果为阳性（其实为阴性），在医院并未开展错误的治疗和用药之前（在误治之前），患者精神受到严重刺激，造成精神抑郁和精神障碍，此时患者的精神上就因为医院的错误告知导致了严重的损害，可以要求精神损害赔偿。所以，在司法实践中，我们不应当错误地将精神损害赔偿跟所谓的物质性人格权混同，更应当严格把握精神损害的程度标准，独立判断精神损害的程度和后果，依法作出公正的裁判。 |
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