最新国际前庭疾病四层面诊断框架&流程 || 杨旭教授谈''''眩晕'''' (3)

（一）国际前庭疾病四层面诊断框架&流程

        2015年，在巴拉尼协会的积极倡导下，前庭疾病国际分类（the International Classification of Vestibular Disorders，ICVD) 的制定在多学科专家的参与下，制定了包括四个层面的开放式诊断流程结构。

        在美国Staab教授、Newman-Toker教授及卢森堡Bisdorff教授的积极推动下，进一步提出了针对ICVD的诊断框架。这些内容值得国内医生进一步地学习、理解、体会。

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图1 国际前庭疾病分类（ICVD）的四层面诊断框架

注：绘制的各个层面之间的联系只是描述了ICVD的临床综合征中的一个特殊的“使用案例”（急性前庭综合征）。实线表示之间的关联确切，虚线表示关联不太确定。

该框架的指导原则强调：

1

诊断流程应该具有有效性、直观性和可用性；

2

强调应该满足临床和研究实践；

3

强调与其他分类系统的与时俱进（ICD、 ICHD、 DSM, 等)；

4

强调关注前庭相关的各个领域问题；

5

强调诊断框架体系的开放性，允许留给思考空间、修订、验证及知识更新。

ICVD拟议的结构包括四层内容：

1

Layer I—症状和体征；

2

Layer II—四类临床综合征；

3

Layer III-A—疾病；

4

Layer III-B—病理生理机制 。可以看出，这种结构设计不仅适合于临床医师进行诊治操作，亦适合流行病学专家进行病因学等方面关联研究（Layer I---Layer II），适合于遗传学家进行机制的关联研究（(Layer III-B与Layer III-B）。

在此框架下，临床医师若是要进行眩晕（前庭）疾病的快速诊疗：

1

首先，应充分获取患者的相关症状学及查体内容（Layer I）；

2

在此基础上，进一步分析是归属哪一类综合征（Layer II）；

（a）发作性前庭综合征（episodic vestibular syndrome，EVS）：例如，梅尼埃病、前庭性偏头痛、TIA等；

（b）急性前庭综合征（acute vestibular syndrome，AVS）：例如，前庭神经炎或急性中风等)；

（c）慢性前庭综合征（chronic vestibular syndrome，CVS) ：例如，双侧前庭功能减退或小脑变性等；

3

之后，进行相关的鉴别诊断、临床诊断( Layer III-A)；

4

并进一步结合临床相关辅助检查等手段，分析疾病的可能机制（Layer III-B）(图1)。

（二）我们拟订的诊断框架&流程

图 2 眩晕诊断流程图

注：CT：计算机断层扫描；MRI：磁共振成像；BPPV：良性阵发性位置性眩晕

杨旭

1973生，男，陕西籍，航天中心医院（北京大学航天临床医学院）神经内科副主任、主任医师、北京大学医学部副教授、北大医学部研究生导师。7个全国相关专业常委、委员，北京神经病学疑难病会诊中心专家，北京市科委医疗卫生领域及首发基金评审专家，兼《中华老年心脑血管病杂志》及《疑难病杂志》等10多种核心期刊编委、审稿专家。擅长眩晕、缺血性脑血管病、颅内感染的诊治，在周围神经病、脊髓病等方面亦经验丰富。连续三年被评为星级“十大专家”。近年来，在眩晕、脑血管病、脊髓血管病及颅内感染等亚专业方面承办国家级、北京市级继教项目10余项。

擅长BPPV（耳石症）手法治疗，借鉴国外模式，建立了一套较为科学的眩晕诊治体系，先后在全国进行60余场巡讲。2015年，应邀作为《中国卒中杂志》《眩晕专栏》执行主编，前往智利参加第22届世界神经病学大会学术交流。2016年，参与全国眩晕专家共识及 VESSEL 眩晕专家共识撰写；和全国相关眩晕专家，正着手翻译牛津大学出版社发行的 < vertigo="" and="" imbalance=""> 一书；进行国际眩晕相关共识的中文版翻译、发表；参加韩国第29届国际Barany协会的眩晕学术交流；再次应邀作为《中国卒中杂志》《眩晕专栏》的执行主编。

擅长临床设计、数据处理。在脑血管病病因学 (动脉硬化、炎性机制及分子机制)、诊断学（早期标记物）、队列研究（卒中预测量表）及循征医学（Meta分析）研究较为深入，目前致力于卒中复发队列研究(量表)、眩晕相关方面的研究。近5年主持课题15项，已、正指导研究生20人，2014、2015年获“研究生优秀导师”及“优秀教师”称号，发表中英文论文近70篇。

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编者按

眩晕病因复杂，涉及多学科知识，表现多样，临床诊断常常难度较大。眩晕诊治面临两大主要任务：（1）及时识别恶性眩晕，挽救生命；（2）准确诊治良性眩晕，提高生活质量。长期以来，眩晕的诊治未能引起神经科医生足够的重视。面对眩晕患者，我们医生常常缺乏诊断的方向感。究其原因，主要与缺乏眩晕的病因流行病学、正确的病史采集、床旁查体及前庭功能评价技术等方面的知识有关。在临床实践中，以中枢来源的头晕/眩晕(恶性眩晕)诸如小脑、脑干卒中与外周性眩晕（良性眩晕）诊断极易混淆，尤其不伴有神经科及听力症状而以孤立性眩晕为主诉的卒中患者，给临床医生的诊治带来了巨大的挑战。如何早期、准确地识别头晕/眩晕患者的中枢性损害，获得处理先机，避免恶性后果的发生，成为了我们临床医生诊治时的首要问题。

近年来，随着前庭、眼动生理等机制研究的深入，基于病史-查体-前庭功能等评价技术的眩晕诊断框架体系的应用，极大地推动了头晕/眩晕诊断水平的提高。从某种意义而言，较为完善的眩晕诊断框架体系将会促进 “眩晕专业” 成为一门 “眩晕学科”。值得注意的是：(1) 详细、全面的病史采集，能够为70％的眩晕的诊断/鉴别诊断提供重要的线索和依据、明确诊断的方向。(2) 基于前庭眼反射（ VOR ）、前庭脊髓反射 ( VSR )、前庭耳石及眼动通路等机制而产生的眩晕床旁检查法，使得众多临床医生更为深刻地体会到“ 查体有助于定位 ”的 “ 神经科诊断思维 ” 的奥妙！尤其在一些不伴有神经系统及听力体征、而以“孤立性眩晕”为主要症状的诸如“后循环梗死”等疾病的患者诊治过程中，这些床旁检查法的确成为了我们神经科查体进行定位的进一步延伸！(3) 通过相关的影像学、听力学及前庭功能的评价，可以进一步地验证病史、床旁检查获得的初步诊断的准确性，且对孤立性眩晕、恶性眩晕的定位有很重要的识别作用。

同时，在日常临床工作中，我们还须以诊断学的科研视角，反复体会、评价、验证及完善这些眩晕相关的诊断方法，以协助我们能够更好、更准确地进行眩晕的诊断工作。相信，在致力于眩晕临床工作广大同仁的努力下，我国眩晕诊治的水平肯定能够更上一层楼！

ANDs平台将会分期推送杨旭教授有关“眩晕”的讲座、出版物以及个人最新观点，第一时间传播国内外“眩晕”诊疗和研究最新动态，敬请各位关注。

Elsevier出版社已授予《Overview of the International Classification of Vestibular Disorders》一文版权给本文作者（版权号 3801101348934）以中文全文形式届时发表在中文期刊。作者已同意部分内容在ANDs发布，其他媒体和个人转载请联系作者。