|
患者基本信息 男，64岁 主诉 言语不清4小时 现病史 患者于4小时前无明显诱因开始出现言语不清、头晕、恶心，视物旋转，面色苍白、全身大汗，伴头顶部持续性胀痛，饮水稍呛咳，呕吐1次，为喷射性非咖啡色液体，具体量不详，无心慌、胸闷、耳鸣，无声音嘶哑、肢体抽搐、大小便失禁及意识障碍等，服用“左旋氨氯地平、美托洛尔片、阿司匹林肠溶片”后症状无好转，急至“郑州市工程厂医院”给予“心痛定片、甘露醇针”症状稍改善，为求进一步诊治而来我院，测BP：180/90mmHg，头颅CT示：左枕叶软化灶，双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘。以' 头晕查因' 收入我科。发病来，患者神志清，精神差，未饮食，睡眠差，大小便未见异常 既往史 “高血压”病史20年，最高血压230/110mmHg，服用“施慧达左旋氨氯地平片1.25mg qd，美托洛尔片25mg qd，拜阿司匹灵片0.1g qd”，血压控制不详。“冠心病心肌缺血”病史5年，未服药。否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤、输血及献血史。否认药物及食物过敏史。预防接种随当地进行 个人史 生于原籍，无长期外地居住史，未到过疫区，无疫物接触史，吸烟史30年，10支/日，已戒烟6年，酗酒史30年，半斤/日，无药物嗜好，否认毒物放射性物质接触史；否认冶游史 家族史 父健在，母故于冠心病；有1姐2妹体健，1弟患“脑梗塞”，否认家族中有类似疾患病人，否认遗传病史体格检查 T 36.0℃，P 72次/ 分，R18次/ 分，BP160/100mmHg。心肺腹未查及异常，双下肢无肿 神经系统查体：意识清醒，不完全运动性失语。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧肌张力正常，左侧肌力5级，右侧肌力5级。指鼻试验稳准，轮替动作协调，反跳试验阴性，跟膝胫试验稳准，昂伯氏(romberg)征检查不合作，无不自主运动。脑膜刺激征阴性，病理征未引出 辅助检查 头颅CT：1. 左枕叶软化灶；2. 双侧基底节区腔隙性脑梗塞；3. 脑白质脱髓鞘 头颅MRI：1. 脑干、右侧小脑半球急性脑梗塞 头颅MRA： 1 左侧大脑后动脉未见显示，考虑：闭塞； 2. 右侧大脑后动脉粗细不均，多发狭窄。头颈部64排CTA：1. 双侧颈总动脉远段及分叉处多发软斑、混合斑，轻度狭窄；2. 双侧颈内动脉起始部混合斑，虹吸部钙斑，轻度狭窄；3. 左侧椎动脉优势，近段走行迂曲，颅内段混合斑，轻度狭窄；4. 右侧椎动脉纤细，寰椎段及颅内段管腔闭塞。5. 右侧锁骨下动脉起始部混合斑，中度狭窄；6. 右侧大脑前动脉A3段中度狭窄；7. 右侧大脑后动脉P2、P3段多发轻度狭窄；左侧大脑后动脉P2段及远段闭塞；8. 基底动脉近段轻度狭窄诊断 1、脑血栓形成 2、高血压病3级，极高危 3、腔隙性脑梗塞 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血脑干梗死治疗 改善微循环（长春西汀针等）、保护胃黏膜（奥美拉唑针）、脱水（甘油果糖针）、尤瑞克林、依达拉奉针、维持水电解质平衡、对症治疗支持治疗       头颅 MRI 头颅 MRA |
|
|
