|
患者张某，女性，54岁。主因头晕6小时，加重伴右侧肢体无力约2小时入院。 患者休息时出现头晕，走路不稳。后发现右侧肢体无力，行走右偏，无头痛、呕吐。 查体：BP 185/105mmHg,神清 言语较流利，双眼球各方向活动充分，无眼震及面舌瘫，右侧肢体肌力V-级，右侧肢体肌张力低，双侧指鼻试验、跟膝胫试验准确，双侧巴氏征阴性。 既往史：既往高血压、糖尿病史。 入院查头颅CT：未见明显异常。 诊断：脑梗死，因患者错过脑梗死静脉溶栓治疗时间窗，给予改善循环抑制血小板聚集抗动脉硬化治疗。发病第二天查头颅核磁：右侧小脑半球、小脑隐部、右侧小脑扁桃体梗死。脑内多发缺血灶级软化灶。MRA：左侧大脑前动脉A1段显示不清，右侧椎动脉颅内段未显示。
彩超：双侧颈总动脉局部狭窄55%，左侧颈动脉窦部及右侧颈外动脉 起始部狭窄，分别为 68% 73%。患者小脑半球大面积脑梗死，给予甘露醇降颅压治疗。患者发病第三天出现右侧额颞叶交界区闪电样疼痛，范围直径约为2cm大小，难以忍受，频繁发作。无恶心、呕吐，无视物不清，静点甘露醇液症状无改善，服用普瑞巴林症状减轻，发作频率降低。复查头颅CT右侧小脑梗死较前无变化，占位效应不明显，四脑室无受压，侧脑室、三脑室无扩大。考虑硬币样头痛。 复查CT
出院CT
讨论：此患者急性起病，表现为神经功能缺损症状，并且有高血压、糖尿病等脑血管病危险因素，彩超提示：多发颅外血管狭窄，头颅核磁已显示右侧小脑半球、小脑隐部、右侧小脑扁桃体梗死，为此次责任病灶，符合右侧小脑后下动脉内侧支血管供血区。MRA右侧椎动脉颅内段未显示，考虑患者小脑后下动脉吻合支丰富，故选择性损伤了右侧小脑后下动脉内侧支。患者合并头痛，无恶心、呕吐，视物不清、颈部抵抗等高颅压表现，复查头颅CT占位效应不明显，静点甘露醇不能减轻症状，并且头痛呈发作性，故考虑高颅压所致头痛可能性不大。患者疼痛部位位于右侧额颞交界区，范围直径约2 cm大小，范围局限，频繁发作，闪电样疼痛。位置固定不变，患者疼痛性质符合神经痛特点，口服普瑞巴林症状减轻，均支持诊断。因患者疼痛范围类似硬币大小，所以临床上称之为硬币样头痛。硬币样头痛（Nummular headache），主要表现为连续或间断出现的头痛，受累区域有清晰轮廓，为头皮圆形或类圆形区域，以顶叶受累为主，轻度至中度疼痛，也可急性发作剧痛，直径范围1-6cm大小。现具有国际头痛分类（ICHD-3 beta）编码和诊断标准，属于原发性头痛。 病因可能为头皮神经末梢受累，导致局限性的疼痛。治疗首选加巴喷丁；其次可选用A型肉毒素局部注射治疗，也可选用非甾体类止痛药和三环类抗抑郁药及神经妥乐平。此患者小脑梗死后出现硬币样头痛，考虑头痛与原发病不相关。 参考文献： [1] Cuadrado ML, Lopez-Ruiz P and Guerrero AL. Nummular headache: an update and future prospects. Expert Rev Neurother 2018; 18: 9-19. [2] 孙文君, 王宪玲, 刘江红, 贾建平. 硬币性头痛临床特点. 脑与神经疾病杂志 2010; 18: 44. [3] 外斯丁 麦, 马卫英, 陈波, 买买提 热, 李红梅, 阿布都赛买提 阿, 张祥. 硬币性头痛九例临床分析. 中华全科医师杂志 2016; 15: 135. |
|
|
