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黄 可，万 钧，翟振国，王 辰 2016 年 8 月第 36 卷第 8 期 摘要：2016 年1 月，美国胸科医师学院更新出版了第10 版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南(新版指南)。新版指南在第9 版指南的12 个临床问题的基础上，新增了3 个临床问题，涵盖了静脉血栓栓塞症的溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗、新型抗凝药物、恶性肿瘤相关肺栓塞等问题。新版指南基础临床研究结果共提出50 条推荐意见，其中20 条推荐意见为强推荐。文章就静脉血栓栓塞症的初始治疗问题进行解读。 关键词：静脉血栓栓塞症；抗栓治疗；初始治疗 静脉血栓栓塞症(VTE) 包括肺血栓栓塞症(PTE) 和深静脉血栓形成(DVT)，是一种严重影响患者健康的常见疾病。在国内医学同道的共同努力和研究下，我国临床医生对于VTE 的认识逐渐深入，临床诊治策略的更新变化也让广大的VTE 患者群体深受其益[1]。随着VTE 临床研究的不断深入和新型抗凝药物的不断问世，人们对于VTE 治疗的策略也在不断更新。2016 年1 月美国胸科医师学院(ACCP) 发布了第10 版VTE 抗栓治疗指南[2]，该指南是对2012 年发布的第9 版抗栓治疗指南的更新和补充，对于新型抗凝药物和弹力袜的应用进行了重新推荐，同时也针对亚段PTE 和下肢远端孤立性DVT 的管理提出了更加实用的推荐意见[3]。本文就第10 版VTE 抗栓治疗指南，针对VTE 的初始治疗中的几个临床问题进行解读。 1、急性PTE 的全身溶栓治疗和导管介入溶栓治疗 急性PTE 患者短期病死率与其严重程度有关，溶栓治疗可以通过快速减轻肺动脉梗阻，降低急性PTE 患者病死率，但是溶栓治疗可能带来致命大出血和颅内出血的风险，因此临床选择溶栓治疗时需进行充分的风险- 获益评估。合并低血压( 如收缩压低于90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa) 的急性PTE患者短期病死率较高，建议进行全身溶栓治疗。而对于大多数不合并低血压的急性PTE 患者，不推荐进行全身溶栓治疗。但是对于某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PTE 患者，如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压的高风险，或心肺功能恶化( 如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物)，建议可以进行全身溶栓治疗。 经肺动脉导管的介入溶栓治疗可以减少溶栓药物剂量，从而可能减少出血风险，近年来备受关注。第10 版指南通过对已发表的循证医学证据进行荟萃分析，提出进行药物溶栓治疗的急性PTE 患者，经外周静脉的全身溶栓优于经导管介入溶栓治疗，但对于合并低血压的急性肺栓塞(PE) 患者，如果存在高出血风险，系统性溶栓治疗失败，或系统性溶栓治疗起效前( 如数小时内) 出现可能导致死亡的休克，在有适当专家和资源条件下，建议采取导管介入辅助清除血栓( 机械清除血栓，包括或不包括经导管介入溶栓治疗)。 2、亚段PTE 的治疗和急性PTE 的院外治疗 亚段PTE 是指无近端肺动脉受累，且无下肢近端DVT 的患者。这一类患者通常临床症状不明显，预后较好，部分患者是因其他原因行胸部增强CT检查过程中意外发现。目前尚无比较亚段PTE 患者接受抗凝治疗对其预后影响的随机对照临床研究，因此针对这一部分患者的治疗尚缺乏肯定的结论。新版指南建议对于这一部分患者需首先结合临床表现、D- 二聚体、CT 和V/Q 显像等综合评估其血栓进展和复发风险，若VTE 复发风险低，建议临床观察而非抗凝治疗；若VTE 复发风险高，建议初始抗凝治疗而非临床观察。临床观察需注意患者心肺功能情况，动态检查下肢深静脉超声，若出现进展性DVT 或心肺功能进行性下降而出血风险较低，可以考虑启动抗凝治疗。
急性PTE 的院外治疗是近年研究热点，越来越多研究证据支持对于大部分低危PTE 患者，选择家庭内治疗或早期出院是相对安全的。抗凝治疗5 d 后，大部分患者血栓基本稳定，国际标准化比值(INR) 基本达到治疗目标值，此时患者出院时相对安全，尤其是对于低危PTE 的患者。 3、DVT 治疗推荐的更新 下肢DVT 据腘静脉可分为下肢近端DVT 和下肢远端DVT。对于急性下肢近端DVT 已有充分循证医学证据建议需要进行规范抗凝治疗，然而对于急性下肢远端孤立性DVT 的处理尚存在争议。新版指南推荐对于急性下肢远端孤立性DVT 患者，若无严重症状和血栓进展相关危险因素( 包括年龄>65 岁、年龄>75 岁、出血病史、癌症、转移瘤、肾衰竭、肝衰竭、血小板减少、脑卒中病史、糖尿病、贫血、抗血小板治疗、抗凝治疗效果差、伴有合并症及功能减低、近期手术、频繁跌倒、嗜酒)，可暂不给予抗凝治疗，2 周后动态复查深静脉影像学检查，如果血栓未见进展，推荐不应用抗凝治疗，如果血栓进展但仍局限于远端静脉或血栓进展至近端静脉者，推荐进行抗凝治疗；若患者存在严重症状或血栓进展危险因素，则建议初始行抗凝治疗而非动态复查。选择行抗凝治疗的急性下肢远端孤立性DVT 患者，推荐采用与急性近端DVT 患者相同的治疗方案。
急性下肢近端DVT 患者采取导管溶栓治疗可能快速减少血栓负荷，降低远期血栓栓塞后综合征(PTS) 的发生，但从临床操作复杂性、费用、出血风险考虑，新版指南推荐给予单纯抗凝治疗，而不是首选导管溶栓治疗。对于已接受抗凝治疗的急性PTE或DVT 患者，尤其是病情平稳患者，不推荐放置下腔静脉滤器。
新版指南对于弹力袜在急性DVT 患者中的应用推荐建议进行了更新。第9 版指南建议急性DVT患者使用梯度加压弹力袜2 年以降低PTS 的发生，推荐主要基于小规模非盲法的临床研究。最新发表的一项大规模多中心随机双盲对照临床研究纳入了410 例新发近端DVT 患者，发现常规使用梯度加压弹力袜未能降低PTS 发生率(14% 对13%)，且未能降低DVT 3 个月后下肢疼痛的症状，但可以减轻DVT 急性期症状或PTS 患者的慢性症状。因此新版指南不推荐在急性下肢DVT 患者中常规使用弹力袜来预防PTS，若患者有急性或慢性症状，可试用梯度加压弹力袜。
由于经外周中心静脉导管的广泛使用以及临床医生对于VTE 的诊断意识提高，急性上肢DVT 患者检出率逐渐提高。对于累及到腋静脉或更近端静脉的急性上肢DVT 患者，新版指南推荐单纯抗凝治疗优于溶栓治疗。对于可以应用导管介入溶栓、注重预防PTS 且不在意溶栓治疗的复发性、高费用和出血风险的患者，可以考虑选择溶栓治疗。对于接受溶栓治疗的急性上肢DVT 患者，仍应该接受与未溶栓治疗患者相同强度和疗程的抗凝治疗。 4、抗凝治疗中的复发性VTE 的管理 复发性VTE 在接受治疗剂量抗凝治疗的患者中很少见，但是影响患者远期预后的重要因素，其可能原因为抗凝治疗不充分、存在持续血液高凝状态等。服用华法林或新型口服抗凝药物患者，未按医嘱服药或漏服是抗凝治疗不充分的最常见原因；抗磷脂抗体综合征患者体内狼疮抗凝物干扰凝血酶原时间的检测，从而使INR 假性达标，亦是导致抗凝治疗不充分的原因。恶性肿瘤患者血液高凝状态可能不能被抗凝治疗完全克服，其血栓复发风险是非恶性肿瘤患者的3 倍，华法林治疗失败可能提示存在未发现的恶性肿瘤。因此若患者在规范抗凝治疗过程中仍出现VTE 复发，应进行以下评估：(1) 重新评估是否确实为VTE 复发；(2) 评估抗凝治疗的依从性；(3) 考虑可能存在恶性肿瘤。
对于使用华法林治疗(INR 处于治疗范围) 或使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依杜沙班治疗( 依从性好) 过程中出现VTE 复发的患者，新版指南建议暂时切换为低分子肝素抗凝治疗，切换时间通常至少为1 个月。对于接受长期低分子肝素抗凝治疗( 依从性好) 的患者出现VTE 复发，建议低分子肝素剂量增加1/4~1/3。
本指南是美国胸科医师学院针对临床医师发布的指导临床工作的指南，针对静脉血栓栓塞症临床诊治过程中的常见问题提出了实用的推荐建议，可操作性强，有望进一步改善患者的预后，值得进一步推广，但在临床实践过程中，注意个体化的评估与处理，尤其应该关注血栓和出血的平衡问题。 |
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