超声上直径1cm的胆结石在CT上竟然 “消失”了？

诊断胆结石，超声与CT检查都不可或缺！

作者｜水如烟

来源｜医学界影像诊断与介入频道

胆囊结石属于胆道系统的常见病，随着经济的发展、人们饮食结构的变化,胆囊结石的发病率呈现出显著升高的趋势。

胆结石的首选检查方法是超声，对于超声发现胆结石的患者，往往会接受CT检查来进一步确诊，但如果怀疑患者患有胆石症，能否可以只做CT检查？CT检查对于胆结石的诊断比超声更敏感、更准确吗？

答案是否定的！ 

病历资料

 

患者，女性，53岁，3月前于当地医院查体，行腹部超声提示胆囊结石，患者无发热、寒战，无恶心、呕吐、反酸、嗳气，未行系统治疗。本次入院后复查超声提示胆囊大小、形态如常，囊壁厚约0.4cm，毛糙，胆囊内仅探及少许暗区回声，较大者约2.4×1.0cm，后伴声影，活动差。肝外胆管未见扩张（图1）。

 

图1

完善上腹部CT，提示胆囊壁增厚，胆囊腔内密度不均，未见明显阳性结石影，肝内外胆管未见扩张及阳性结石影（图2）。

 

图2

患者同意手术治疗，术中见胆囊大小约9×3×3cm，壁充血水肿，胆总管直径0.8cm，无扩张，解剖胆囊三角，暴露胆囊管及胆囊动脉，见胆囊管直径0.3cm，确认胆囊管汇入肝总管处无误，扪胆囊管无结石感，胆囊管及胆囊动脉分别以可吸收生物夹夹闭后切断，胆囊管近端保留2枚可吸收生物夹，顺利切除胆囊。剖检胆囊见胆汁粘稠，内充满数十余枚黄褐色结石，较大结石直径约1.0cm。病理回报结果为慢性胆囊炎伴局灶腺肌症；胆石症。

 

图3

讨论

1/3～1/2的胆石症可始终没有症状，患者常不及时诊治，胆石症的主要症状是右上腹痛和黄疸，并发胆管炎可出现高热等。胆石症的病理基础是在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中的胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐析出、凝集而成胆结石。发生在胆囊内的称胆囊结石，发生在胆管内的称胆管结石，统称胆石症。

 

按化学成分可将胆石分为３种类型：

胆固醇类结石：胆固醇含量占８０％以上；

胆色素类结石：胆固醇含量少于２５％；

混合类结石：胆固醇含量占５５％～７０％。

阳性结石是Ｘ线不易透过、密度较高的结石；

阴性结石是Ｘ线易透过的结石，其密度偏低。

胆石的ＣＴ平扫表现与其化学成分密度相关，其ＣＴ值与胆固醇含量呈负相关，与胆红素和含钙呈正相关。因此，CT平扫发现的低密度结石可判断其主要成分是胆固醇。

 

胆石可位于胆囊或胆管内，其症状与胆石的大小、部位及有无并发胆囊炎有关。肝内胆管结石直接征象表现为肝内高密度影，多发的肝内胆管结石呈铸型征象。肝内胆管结石要与肝内钙化相鉴别，后者ＣＴ值较高，前者ＣＴ值常为100HU左右，后者无肝内胆扩张，前者常多发，多层面仍可见。肝内胆管结石的间接征象表现为肝内胆管的扩张，肝外胆管结石则见梗阻段以上的胆管扩张。阴性结石主要以间接征象，表现为胆囊扩张、胆囊底密度增高、液平等。Ｂ超诊断优于ＣＴ平扫。

 

由于通过胆囊切除治疗胆囊结石的治疗方法,不仅术后可能有较高的并发症发生率,还会损伤患者的身体机能,使得右半结肠癌的发生风险升高,甚至还有2%的死亡率。别是对于身体条件较差,无法耐受手术或者有保留胆囊意愿的患者,如能通过保守治疗获得较为理想的效果具有重要意义。

 

当超声发现胆石症时，应进一步接受CT检查，利用螺旋CT平扫,不仅能判断结石的数目、大小,还能判断结石的密度,推测其组成成分,并为低密度的胆固醇结石、低钙盐小结石以及CT为阴性的等密度结石等提供新的治疗方向，如胆固醇结石用超声体外碎石，或化学药物溶石效果较好。随着医学影像设备普及，ＣＴ平扫将为临床提供更大价值的影像资料。

 

参考文献

[1]陈贵平.CT平扫诊断胆结石症131例分析[J].贵州医药,2014,(1):75-76.

[2]张军军.螺旋CT平扫在胆囊结石成分判断中的应用价值评析[J].中国实用医药,2016,11(11):63-64.