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作者：江山 当一个病人有大量胸腔积液或者气胸时，我们会给胸腔穿刺术，但为了避免反复穿刺，往往会给持续胸腔闭式引流。使用胸腔闭式引流也有很多细节，稍不注意，就会出问题。下列笔者将总结临床上见到的或自己犯过的错误。 一水封瓶三个瓶都是干嘛用的？ 不搞清楚这个问题，接下来的问题都糊涂。临床上用的水封瓶多是三个瓶的，如下左图（图片来自《内科学》第八版）。
但现在很少有人这么原始的直接三个瓶拼接起来用，基本上都是使用便携式的一体化的三腔水封瓶，如右图。 我们从简单说起，先说只有一个瓶的情况。第一个瓶是积液瓶（集液瓶），用来引流胸水，只要我们把这套装置放在低于胸腔的位置（比如病人半卧位时，水封瓶放在地上），就可以把胸水引流出来，因为水往低处流。所以单纯引流胸水时，一个瓶就足够了，临床上使用一个负压引流袋便可，不总是非要使用上述的三腔水封瓶。
而如果是引流气体（气胸），一个瓶也是可以的，但这个瓶必须要有“水封”作用，也就是说引流管末端必须埋在水下（1-2 cm），否则引流管直接与大气相通，就人为地造成开放性气胸了，会被骂成“猪队友”的。我们借用第八版《内科学》的插图进一步说明：
以上是仅有一个瓶的情况，下面我们讲有2个瓶的情况。当患者有液气胸时，既需要引流胸水，又需要引流气体，那就必须使用第2个瓶。如下图：
第二个瓶是水封瓶，气体从胸腔一路来到3号管末端时要克服1-2 cm水柱压力才能逸出，不直接与大气接触，所以称之为“水封”，这是笔者的理解。为什么3号管末端要浸入水中？前面已解释了，是为了不让胸腔内气体直接与大气相通，否则就是开放性气胸了（交通性气胸）。那为什么是埋入1-2 cm，而不是2-3 cm、3-4 cm、4-5 cm或者更深呢？事实上，有的专著认为2-3 cm也是合理的，但更深就不合适了，因为3号管埋得越深，胸腔内气体就要克服越大的压力（周围水柱对导管末端的压力）才能逸出水面，这显然不是我们想要的。我们的目的是要让胸腔内气体排出，加1-2 cm水柱是为了隔绝空气。既然如此，那么更浅的水柱（比如0.5 cm）是不是更容易逸出呢？是的！但如果这么浅的水柱，只要水封瓶稍微摇晃一下都可能与空气接触造成开放性气胸了，这不是我们想要的。综上，1-3 cm水柱都是合适的，教科书认为1-2 cm，那我们照做就得了。 这套有2个瓶的装置，既能引流胸水（积液瓶），又能引流气体（气体从胸腔出来，经过1号管→2号管→3号管→水下→冒出水面→4号管→大气），临床常用。临床上我们用的三腔水封瓶，如果第3个腔不接负压吸引的话，那我们就仅用到第1、2个腔，实际上就是上面的双腔原理（积液瓶+水封瓶）。如下图，无负压吸引，未用到调压瓶。
第三个瓶是调压瓶（负压瓶），当气胸经水封瓶引流后胸膜破口仍未愈合时，需要加快气体的引流，那么就可使用负压吸引装置。如果没加负压吸引装置（只有前面两个瓶），气体出来就完全靠胸膜腔正压往外推，一旦加了负压吸引装置，就对胸腔内气体有一个往外拉的力，这一推一拉，更有利于气体排出，有利于气胸破口的愈合。如图：
调压瓶的存在，就是为了安全。调压瓶的盖子上有三个口，左边口（5号管）接水封瓶，右边口（7号管）接负压吸引机，中间口则接压力调节管（6号管），调压瓶的压力调节管就好比高压锅的限压阀。当我们用负压吸引机时，如果吸引机形成的负压过大，而又没有压力调节管时，那么这个过大的负压直接传递到胸腔，极端情况下是可能造成肺脏组织破坏的。而如果我们有压力调节管（一端在水下8-12 cm，另一端直通大气），那就高枕无忧了。因为一旦调节的负压过大（这个时有发生，绝大多数医务人员都不知道合适的负压是多少，即便知道，也有可能人为出错），超出了我们设定的8-12 cm水柱的压力时，空气就会从压力调节管进来，缓冲调压瓶里面的压力，那么胸腔承受的负压就不会超过预设值。为什么是8-12 cm水柱？因为这个时候负压效果已经很明显，而且很安全。 好了，上述跟大家分享了三个瓶的作用原理。下面讲讲一些误区。 二第2个腔（水封瓶）的液面高度应该是多少？ 上面已经详细介绍了，第2个腔（水封瓶）的导管浸入水下1-2 cm是合适的，也有专著认为2-3cm合适，总体来说1-3 cm无大碍。但临床上有新手操作时，可能会加多水了，如图：
这种三腔的水封瓶，其水封腔（第2个腔）已经标明了水位线刻度，其说明书认为加水时加至0刻度水位线便可，此时导管在水下3 cm。但有人却把水加至了水位线以上2cm，这样一来，导管末端在水下就有5 cm了，肯定是不合适的。此时，可以用干净的吸痰管把多余的水吸出来。 三调压瓶的水要加多少，加满么？ 还真的有人加满了，加满后压力调节管末端在水下有20 cm，这已经远远超出了我们认为的8-12cm安全范围，如果此时负压吸引机的负压过大，那么调压瓶里面的负压可能会超出安全范围，造成肺组织的损伤。所以，记住，调压瓶液面高度至12 cm便可。 四上述三腔水封瓶，为什么积液瓶分三个区？ 如果你留意，你会发现这种三腔的水封瓶，其中的第一个腔（积液腔）是分三个区的，分别是左、中、右三个区，胸腔引流管末端直接对准中区，那么胸水出来时自然先滴入中区，等中区满了（120 ml）之后，就会溢到左区，左区逐渐盛满（650 ml），就会溢到右区，右区也满上的话，总共是1600 ml。之所以分三个区，就是为了精密计量。如果不分区，胸水计量就粗糙多了。 好了，上述是江山对胸腔闭式引流的一点见解，跟大家分享，若有不妥，请指正。 |
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