胰头局灶性脂肪浸润的影像学表现

zskyteacher 2018-04-26

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胰腺脂肪浸润

又称为胰腺脂肪替代、胰腺脂肪增多症等，常见于老年人及肥胖者。胰腺脂肪浸润往往在胰腺实质内分布不均而形成局灶性脂肪浸润，胰头是该病的好发区域，CT 图像上表现为低密度肿块，具有一定的欺骗性，易误诊胰腺癌等肿瘤性病变。

胰头局灶性脂肪浸润目前病因不清，大多发生在老年人和肥胖者。文献报道可能与慢性胰腺炎、糖尿病、肝病、营养不良、病毒感染、激素治疗、胰管阻塞等因素有关。多为腹部CT检查时偶然发现，一般无特异性症状，通常认为无重要临床意义。

胰腺脂肪浸润分为局灶性及弥漫性，胰头和钩突前部为胰腺脂肪浸润的好发和最显著的部位，其原因由于胰头胚胎发育中腹胰和背胰来源于不同的且相互独立的胚芽，二者的组织学差异所造成；在胚胎发育过程中，胃及十二指肠旋转，腹胰随着胆总管旋转至十二指肠背侧并与背胰融合，腹胰构成胰头后部及钩突后部，而背胰构成胰腺体尾部、胰头及钩突的前部。由腹胰发育而来的胰腺实质内( 胰头及钩突后部) 富含较小致密腺泡，而背胰( 胰头和钩突前部) 小叶结构相对疏松、腺泡组织相对稀疏，所以脂肪浸润往往不均匀，胰头前部小叶结构间更容易被脂肪浸润，而胰头和钩突后部脂肪浸润较轻。

胰头局灶性脂肪浸润CT平扫及三期增强扫描与正常胰腺实质相比均为低密度灶，可见二者强化曲线相仿( 图1)，但动脉期强化程度略低于正常胰腺实质，可能与脂肪浸润区域小叶结构疏松、腺泡组织相对稀疏及小叶间隙中脂肪浸润有关，病灶内脂质成分相对强化较弱，一定程度上降低了病灶动脉期强化值。

胰头脂肪浸润显著的病例中胰头前后径大于对照组，这种显著脂肪浸润造成的胰头增大被认为脂肪瘤样假性肥大。

胰头局灶性脂肪浸润具有特定的发病部位，常见于胰头及钩突前部，并不累及胰头及钩突的后部，二者以肠系膜上静脉与胆总管前缘连线分界清晰，在轴位及矢状位重建图像上均能清楚显示( 图2～4) 。

胰头局灶性脂肪浸润不具有肿瘤病变的恶性征象，如胰头整体轮廓尚规则，胰管及胆总管未见扩张，邻近血管未见侵犯，腹膜后未见明确肿大淋巴结等。结合CT 征象及随访可对病灶定性诊断。

MRI具有较高的软组织分辨率，且有多种序列成像的优势，能清晰显示胰腺小叶轮廓改变及病变内脂肪成分。当胰腺脂肪浸润病变脂肪含量较少时，MRI检查对脂肪成分的显示比CT 更敏感，尤其梯度回波同反相位序列的应用，可以检测到病灶内少量的脂质成分，具有极高的特异性。胰头局灶性脂肪浸润在T1WI 双回波序列具有特征性表现，表现为正反相位的信号异常和差异化，而肿瘤性病变一般没有类似差异化表现。对于胰头局灶性脂肪浸润病例，梯度回波同反相位序列具有准确的定性诊断价值，不需要进一步MRI增强扫描。

图1 示胰头局灶性浸润病变与自身正常胰腺实质平扫及三期增强扫描CT 值趋势图

图2 示静脉期矢状位重建胰头前部低强化区域( 长箭) 与胰头后部正常实质( 短箭) 分界清晰。

图3～6 为同一患者。图3 为CT 平扫，胰头前部较饱满，并见低密度灶( 箭) ，平均CT 值约-8HU；图4 为静脉期胰头前部低强化灶( 长箭) ，后部窄条带状正常强化胰腺实质( 短箭)，二者分界清晰( 肠系膜上静脉与胆总管前缘连线)；图5、6 分别为同、反相位T1WI，同相位胰头前后部呈均匀等信号( 箭) ，反相位与同相位相比胰头前部见局灶性明显信号降低区(箭) ，而胰头后部无明显信号减低区域。

鉴别诊断：

胰腺癌：最常见于胰头，易侵犯胆总管及主胰管而产生“双管征”，常致胰腺体尾部萎缩；胰腺癌形态往往呈分叶状，引起胰头轮廓的改变，对周围血管、神经及脂肪结构侵犯而边界不清，周围淋巴结及远处脏器转移；胰腺癌患者往往有不同程度CA19-9 增高。以上均提示胰腺癌的恶性征象，不难作出鉴别诊断。对于少数脂肪浸润程度较低的病变，可行MRI检查，MRI双回波成像可定性出病灶内少量的脂质成分，从而与胰腺癌鉴别。

胰腺转移瘤：常为多发病灶，中度或环形强化，常合并其他部位转移，多有原发灶。

自身免疫性胰腺炎：主要与胰头局限性肿大的自身免疫性胰腺炎鉴别，该病变周围可见“胶囊样”包壳样结构显示，为其典型特殊征象。经肾上腺皮质激素规范治疗后胰腺病变均有明显缩小或恢复正常结构。

总之，胰头局灶性脂肪浸润具有一定的影像特点。