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导读 经常会接诊患有2型糖尿病的冠心病患者，常被问到原来服用的降糖药是不是要继续吃，需不需要换药等问题。冠心病患者的降糖方案要如何调整？本周咱们来说一说心血管相关的内分泌问题。 作者：刘严 单位：清华大学玉泉医院 2006年中国心脏调查指出，冠心病住院患者中合并糖尿病者高达52.9%。临床实践中，2型糖尿病患者合并冠心病的情况非常普遍，并且还可能合并高血压、高脂血症等多种心血管危险因素。我国在去年发布了《2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识》，对此类患者的治疗进行了明确的推荐。2型糖尿病合并冠心病的治疗 对于此类患者，诊疗原则是清楚明确的，治疗包括生活方式干预、降压治疗、调脂治疗、降糖治疗、抗血小板治疗。临床医生对于这些真是太熟悉了，一起来回顾一下： 1 生活方式干预 戒烟、限酒、限盐（＜6 g/d）、低盐低脂糖尿病饮食、规律运动、保持心理平衡。另外，超重或肥胖的患者需要控制体重，控制目标包括体重指数（＜24 kg/m2）和腹围（男性＜90cm，女性＜85cm）。 2 降压治疗 降压目标为＜140/80 mmHg；对于年轻、没有并发症、合并白蛋白尿或糖尿病慢性肾脏病的患者，目标为＜130/80 mmHg。 3 调脂治疗 调脂目标：首要干预靶点LDL-C＜1.8 mmol/L，次要干预靶点非HDL-C=[（TC-）（HDL-C）]＜2.6 mmol/L。 4 抗血小板治疗 首选阿司匹林75~150 mg/d；过敏或不耐受者，氯吡格雷75 mg/d；ACS患者阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗1年。 5 降糖治疗 血糖控制目标为HbA1c＜7.0%；高龄、糖尿病长病程、低血糖高风险的患者HbA1c放宽到＜7.5%或8.0%；慢性疾病终末期患者，HbA1c适当放宽至＜8.5%。降糖药物的心血管获益 2008年，美国FDA要求所有新批准上市的降糖药物都需要进行心血管安全性评估，于是开始了一系列降糖药物心血管结局的研究。结果显示，二甲双胍、利拉鲁肽和恩格列净具有显著降低心血管事件的效果，特别是二甲双胍的心血管获益具有延续作用。  表1 研究中T2DM患者降糖药物治疗的心血管结局 降糖药物可以控制血糖，只要血糖能控制达标应该会给患者带来一些心血管获益。研究中选取的都是一些已经患有心血管疾病，或者伴有明显危险因素的患者，大部分药物治疗未能带来明显获益。而未提及的传统降糖药物由于缺乏循证研究，也并非不能带来心血管获益。还有一些降糖药物，如阿卡波糖、阿必鲁泰、坎格列净、德谷胰岛素等药物尚在研究中。冠心病患者如何选降糖药？ 降糖治疗的目标不单是控制血糖，更重要的是要降低糖尿病并发症的发生率、降低死亡风险、改善患者的远期预后。因此，在选择药物时应注意心血管安全问题，血糖控制目标值可以适当放宽，选药时应优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物。 1 二甲双胍仍旧是一线首选药物 国内外指南仍旧推荐二甲双胍作为T2DM治疗的一线首选药物，若存在禁忌证或患者不能耐受，可考虑选择其他具有心血管保护作用或中性的降糖药物。合并超重或肥胖的2型糖尿病患者应优先考虑使用兼具减轻体重和减少内脏脂肪的降糖药物（GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂）。 2 不能达标联合治疗 一般在应用单药治疗3个月血糖控制仍旧不能达标的患者，应考虑联合其他药物，优先选择有心血管保护作用的药物（利拉鲁肽、恩格列净）。两种联合治疗3个月后，患者血糖控制仍旧不能达标，可考虑联合第三种药物。 3 ACS患者的降糖治疗 对合并急性冠脉综合征（ACS）的患者，建议血糖>10 mmol/L时采用胰岛素为主的降糖药物，使血糖控制在7.8~10 mmol/L；对接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，建议使用对比剂前密切监测肾功能而不停二甲双胍，若48h内出现肾功能恶化立即停用二甲双胍，不同降糖药对PCI患者预后影响无差异；对接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的围手术期患者，推荐单独应用胰岛素治疗。 4 合并心衰的患者  表2 合并心衰患者降糖药物的选择 参考文献： [1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(1): 4-67. [2] 中国内分泌相关专家小组. 2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识. 中国糖尿病杂志. 2017, 25(6): 481-492. |
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