CGCG成人弥漫性脑胶质瘤临床指南解读

2016年3月7日，以北京市神经外科研究所江涛教授、复旦大学附属华山医院毛颖教授、北京协和医院马文斌教授，四川大学华西医院毛庆教授、南京医科大学第一附属医院尤永平教授、天津医科大学总医院杨学军教授为代表的中国脑胶质瘤协作组（Chinese Glioma Cooperative Group，CGCG）在国际著名癌症期刊Cancer Letters上发布《CGCG成人弥漫性脑胶质瘤临床指南》。撰写团队涵盖了来自全国的神经外科、放疗科、肿瘤化疗科、神经影像学及神经病理学家等61位专家学者。中国工程院周良辅院士、中国科学院赵继宗院士、中国医学科学院王任直教授以及中山大学肿瘤医院陈忠平教授为此次指南的发布给予了大力支持。武汉市黄陂区人民医院肿瘤科曾辉

过去数十年，美国肿瘤放疗协作组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）、欧洲癌症研究与治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）、美国癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas，TCGA）计划和欧洲德国癌症研究中心（German Cancer Research Center，DKFZ）等国际组织在研究脑胶质瘤基因组变化及优化其治疗方案等方面均取得了显著进展。我国脑胶质瘤临床科研事业在中国脑胶质瘤协作组的带领下也同样取得了飞跃发展。

依据中国多中心脑肿瘤研究（Multicenter Cross-sectional Study on Brain Tumor，MCSBT）和中国脑胶质瘤基因组图谱计划（Chinese Glioma Genome Atlas，CGGA）研究结果，指南中详细地阐述了中国人群脑胶质瘤的发病率、各病理类型所占比例及患者生存时间等流行病学特征和长期随访结果。根据国人脑胶质瘤分子病理学研究结论，指南中阐述了中国人群脑胶质瘤关键分子遗传学变化的发生比例，充分考虑了国人脑胶质瘤的流行病学和分子遗传学特征。此外该项指南引用多项来自国内团队的研究证据，对比国外指南更适用于中国人群，同时也为进一步开展国内外种族差异性疾病研究奠定了基础。

2014年5月，国际神经病理学大会（Internati onal Society of Neuropathology，ISN）在荷兰召开，讨论如何将分子信息纳入WHO中枢神经系统肿瘤分类，并达成“ISN-Haarlem ”共识，确定“综合诊断”概念以尽可能严谨地应用于临床。“综合诊断”不仅包括肿瘤组织病理类型，还纳入关键的分子病理信息。根据该共识，用于成人弥漫性脑胶质瘤的“综合诊断”方案已经形成（图1）。

图1. 脑胶质瘤综合诊断流程。

该流程首先通过免疫组织化学方法检测IDH1-R132H及ATRX表达状态，必要时检测染色体1p/19q状态及采用测序方法检测IDH1和IDH2突变状态。指南中重点强调脑胶质瘤“综合诊断”概念，并推荐依据上述分子病理检测流程进一步精准诊断脑胶质瘤，这极有可能成为2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类的推荐内容。

脑胶质瘤需要多学科综合治疗，包括神经影像、手术、病理、放射治疗、化疗和支持治疗等。另外，患者Karnofsky评分、神经功能和年龄均影响神经肿瘤学临床决策。神经影像学是神经胶质瘤的非侵入性评估，被认为是个性化治疗和病人管理的关键手段之一，因为准确的诊断和划分对肿瘤治疗计划制定以及治疗反应评估至关重要。手术切除仍然是脑胶质瘤必不可少的治疗措施，在“最大安全切除”原则，应尝试保护患者的神经功能。手术切除或活检获得足够量的肿瘤组织可用于组织学和分子生物学分析。术后放疗和化疗应根据患者的临床资料、手术切除程度、组织学分级及分子特征等。IDH突变、1p/19q缺失和MGMT启动子区甲基化的状态可用于指导间变性胶质瘤和胶质母细胞瘤患者的术后综合治疗（图2）。

图2. 脑胶质瘤综合治疗规范。

近十年来，中国脑胶质瘤协作组在脑胶质瘤临床科研领域取得多项重要进展，相关研究成果入选国家卫计委卫生标准制定项目计划，并纳入Cochrane国际循证医学数据库及美国临床指南。中国脑胶质瘤基因组图谱计划通过大规模临床队列研究发现，与单纯放疗相比，放疗联合替莫唑胺化疗可显著延长IDH野生型胶质母细胞瘤患者生存时间，而对于IDH突变型胶质母细胞瘤患者，接受放疗联合替莫唑胺化疗或单纯放疗其生存时间则无明显差异。该项发现作为重要更新写入本项指南（循证医学2a级证据）。

以往，只有欧洲临床肿瘤协会（European Society for Medical Oncology，ESMO）、欧洲神经肿瘤协会（European Association of Neuro-Oncology，EANO），美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN），英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）以及澳大利亚临床肿瘤协会（Clinical Oncology Society of Australia，COSA）等西方国家的研究机构能够发布脑胶质瘤国际指南，我国乃至亚洲在这一领域都处于空白状态。此次指南发布意味着我国脑胶质瘤研究达到国际先进水平，并且在该指南中加入了我们中国团队在过去脑胶质瘤研究领域取得的最新进展。该指南不仅评估了成人脑胶质瘤诊疗证据、提出了脑胶质瘤诊疗建议、为成人脑胶质瘤患者的诊断和治疗提供了完整的方案，同时为研究机构和决策部门提供咨询依据。受国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托，为进一步规范我国脑胶质瘤分子诊疗流程，提高医疗机构脑胶质瘤的诊疗水平，改善脑胶质瘤患者的预后，保障医疗质量的医疗安全，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会及中国脑胶质瘤协作组依据该指南制定了我国首部脑胶质瘤分子诊疗规范。该指南架起一座我国脑胶质瘤学科与国际沟通的桥梁，对于我国神经肿瘤学走向世界将起到重要的推动作用。