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赵丽云教授 首都医科大学附属北京安贞医院 《α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）》针对五类常见的心血管疾病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、左心系统心脏瓣膜狭窄性心脏病、慢性心脏收缩功能不全急性失代偿、心室肥厚性舒张性心力衰竭、肥厚性梗阻型心肌病），列举了各自的循环管理特点。您能否简单阐述冠心病患者和左心系统心脏瓣膜狭窄性心脏病患者的围术期循环管理特点，以及在这两类患者的围术期循环管理中贯彻α1激动剂 GDFT=更优循环管理理念的重要意义？ 随着人们生活方式的改变以及人口老龄化进程的加剧，我国心血管疾病发病率不断攀升，其中尤以冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和左心系统心脏瓣膜狭窄性心脏病较为常见。 冠心病患者的围术期循环管理 冠心病患者接受非心脏手术，对麻醉科医生而言，其围术期循环管理是一个非常棘手的问题。维持冠心病患者氧供氧耗平衡是贯穿围术期的核心问题，因此其循环管理的核心思想为：维持一定的灌注压、减少心脏做功；将核心思想落实到循环管理的具体措施，则主要为三个重要内容：接受非心脏手术的冠心病患者，其在围术期血压不能过低、容量不能过负荷、心率不能太快。 左心系统心脏瓣膜狭窄性心脏病患者的围术期循环管理 临床较为常见的左心系统心脏瓣膜狭窄性心脏病为二尖瓣狭窄（MS）和主动脉瓣狭窄（AS）。AS患者接受非心脏手术的围术期循环管理原则与冠心病患者有一定的相似之处。其核心理念即避免低血压，无论是术中还是进入重症监护病房（ICU）后的恢复期间，都应避免低血压的发生；MS患者左室发育较差、右室相对饱胀，如果这类患者在术中心率过快，左心室充盈不完全，其有效射血量将降低，而且MS患者二尖瓣开放幅度小，容易引起左心房血流受阻、左心室回心血量减少、左心房压力增高，甚至引发心力衰竭和肺水肿，因此在其围术期循环管理中，对于灌注压和心率的监测标准会更为严格，尤其应当避免单纯依赖容量来维持循环稳定。 α1激动剂 GDFT=更优循环管理理念的重要意义 我们都知道，无论是椎管内麻醉还是全身麻醉，都不可避免地引起手术患者血压下降，如何在维持冠心病患者一定灌注压的同时不增快心率、不增加心脏做功，就需要在这类患者的围术期循环管理中运用结合α1激动剂和GDFT。 GDFT指依据患者的全身状况、容量状态、基础病变等各种因素，制定个体化的补液方案，其目标是优化患者的心脏前负荷，实现每搏量和氧供的最大化。α1激动剂则是通过激动α1肾上腺素能受体、收缩血管的一类血管活性药物。 精细化的目标监测与及时、有效、有针对性地使用α1激动剂，两者联合应用可以达到如下目的：在精细化液体管理同时，利用α1激动剂对抗麻醉药物、麻醉操作诱发的低血压；避免补液过多造成患者的心脏负担加重；稳定心率，减少因血管扩张引起的循环波动。由此可见，对于接受非心脏手术的心血管疾病患者，在围术期循环管理中贯彻α1激动剂 GDFT=更优循环管理的理念，意义重大。 对于心血管疾病患者，麻醉科医生该如何在围术期循环管理中选择合适种类、合适剂量的α1激动剂，从而使得α1激动剂 GDFT=更优循环管理的理念应用到临床实践中？ 这部分患者围术期循环管理的关键点在于维持其血流动力学平稳，具体措施主要包括两方面：容量管理和合理选择血管活性药物。其中，血管活性药物主要在改善患者的血压、心输出量及微循环方面发挥作用。 血管活性药物可以分为三大类：①正性肌力药物，可以增加心肌收缩力；②缩血管药物，可以增加外周血管阻力；③既增加心肌收缩力、又增加外周血管阻力的药物。在既往的临床实践中，多巴胺作为正性肌力药物广泛用于改善手术患者的内脏血运，但是近年来，越来越多的研究对此应用提出质疑。单纯应用多巴胺可能导致患者心率增快、心脏做功增加，在冠心病和左心系统心脏瓣膜狭窄性心脏病患者的循环管理中，尤其不提倡使用正性肌力药物。 在α1激动剂 GDFT=更优循环管理理念的临床实践中，如何选择合适种类、合适剂量的α1激动剂既是重点也是难点。第一，选择合适种类的α1激动剂。临床上常用的α1激动剂有去甲肾上腺素、甲氧明和去氧肾上腺素，三者之间存在细微差别。去甲肾上腺素既有α1受体激动作用，又有轻微的β1受体效应，换而言之其既能收缩血管，又增加心肌收缩力，使心率增快，比较适用于合并心功能不全的低血压患者；甲氧明和去甲肾上腺素的区别在于，甲氧明没有α1D受体效应，只收缩除冠状动脉外的动、静脉血管，升压作用相对温和，适合于冠心病和左心系统心脏瓣膜狭窄性心脏病患者；去氧肾上腺素升压幅度大，但因其激活α1D受体可能引起冠心病患者冠状动脉痉挛，对于心肌供血供氧不足的患者，循环管理变得十分不利。第二，选择合适剂量的α1激动剂。《专家共识》推荐的剂量为：去甲肾上腺素单次推注剂量为4~8μg，持续泵注剂量为0.05~0.10μg/（kg·min）；甲氧明单次推注剂量为1~2mg，持续泵注剂量为1.5~4.0μg/（kg·min）；去氧肾上腺素单次推注剂量为25~100μg，持续泵注剂量为0.5~5μg/（kg·min）。考虑到我国心血管疾病患者具有体型瘦小、年龄大等特点，α1激动剂的用量可以酌情减小。 赵丽云教授强调，尽管不同α1激动剂的药理学作用相近，但是细微差别也可能对患者预后造成影响，麻醉科医生应当有针对性、灵活地择α1激动剂，应用于不同患者。 |
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