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郑国平1980年毕业于福建中医学院，1983年考入湖北中医学院攻读妇科硕士学位，师从黄绳武教授，毕业后回到福建中医学院妇科教研室工作。1986年考入广州中医学院，攻读博士研究生，师从罗元恺教授，专攻中医药对女性内分泌的影响。毕业后旅居美国纽约，开设中医妇科及不孕症专科诊所近25年。现为美国纽约中医妇科及不孕症治疗中心主任。此外，还历任美国中医药针灸学会副会长、学术部长，世界中医药学会联合会妇科专业委员会理事，世界中医药学会联合会生殖医学委员会常务理事。 根据美国疾病控制和预防中心（CDC）最新统计（2015年资料，2017年报告），包括35岁以下到大于44岁年龄组，全美试管婴儿技术（IVF-ET）新鲜受精卵移植平均周期临床受孕率为29.32%，活产率为23.9%[1]。这个数据表明，IVF-ET的成功率并不像我们想象的那么高，不少IVF失败的病例需要更多的帮助。16年前德国首篇针灸辅助提高IVF-ET成功率文章发表[2]，虽然之后世界各地有关针灸辅助试管婴儿的临床研究结果阴性阳性各有不同[3]，然针灸辅助IVF-ET仍然成了西方针灸临床一大亮点。有不少不孕症专科医生介绍他们的病人在IVF-ET周期中配合针灸治疗。也有不少IVF-ET病人自己寻求针灸师的帮助。但如何切实有效地提高IVF-ET的成功率，仅凭取卵期或移植期的针刺干预肯定是不够的，如何将中医“治病求本”，“肾主生殖，补肾治本”及“治未病”的思路和方法引入IVF-ET的辅助治疗中以提高IVF-ET的成功率是本文要探讨的问题。 在多年前已经有学者提到针灸中药配合辅助IVF可以提高其成功率至40%~60%[4]，笔者在多年临床实践中也体会到针药配合在提高IVF成功率中的重要作用，并试图从中寻找出一些规律性的东西以便更好地提高效果。中药针灸辅助IVF的“五期三法” 即是笔者根据IVF-ET各个阶段的特点，中医调周法的思路与方法及“肾主生殖，补肾治本”的理论和实践总结提炼而成。“五期三法”中之“五期”，即包括IVF周期开始之前的准备期，开始之后的促排期，取卵至移植期，移植后期及孕后期。“三法”以补养肾精为共同基础，“三法”之一为补肾养精为主，兼调肝脾，活气血以调养卵巢功能，提升卵子质量，用于准备期和促排期。“三法”之二为补肾养精为基础，略加重行气活血，疏肝安神以强化内膜血流，改善宫腔容受性，用于取卵至移植期。“三法”之三为补肾健脾，养精益气为主，兼调气血以助着床，助胚胎继续发育。 准备期 即进入IVF促排卵周期之前的阶段。准备期的长短主要取决于患者的卵巢功能状态，包括卵巢储备及卵子质量及机体内环境状态，包括子宫内膜的容受性及整体状态。一般短则1个月，常规3个月，有的还需要6个月甚至更长。 对于反复IVF失败，卵巢低反应、原发性卵巢功能不全、卵巢储备功能低下或卵巢早衰、高龄不孕、中重度子宫内膜异位症及多囊卵巢综合征等患者，“五期”中IVF-ET周期前的准备期的调理尤其重要，是中医在生殖医学领域的强项和优势，能够很好的弥补现代医学的不足，常可得事半功倍之效。 那么，如何准备呢？根据中医天人相应的理论，用一个很形象又实际的比喻，我们要准备好种子，土壤和气候。种子，即卵母细胞的质量及数量。土壤，即子宫内膜功能状态，或宫腔容受性。气候，即整体内环境，或整体阴阳气血的平衡调顺状态，涵盖现代医学意义上的整体生殖内分泌激素平衡状态，免疫状态及整体血液循环状态。 准备期中药针灸调理的大法为：补肾养精，调顺气血，平衡阴阳。 调种子 N “补肾养精为主，兼运脾调气活血”为大法来调理卵巢功能，提升卵母细胞质量。 （1）“归元养精方”。根据中医“肾藏生殖之精而主生育”[5]的理论，笔者在多年临床实践中总结提炼出了归元助孕系列方，“归元养精方”为此系列方之一，即在归肾丸基础上酌情加减，以枸杞、菟丝子、熟地黄、山茱萸、山药之温润以补肾养精；淮牛膝补肾而引诸药下行，助其药到病所；淮山药、茯苓、陈皮、甘草以健运脾胃，以助水谷及补肾中药精微之消化吸收，转输而能为身体所用；加香附疏肝理气，丹参养血活血行血，以助全身气血运行。全方切合“补肾养精为主，兼运脾调气活血” 之大法, 且温润平和，生殖之精得养，生殖之气得壮，周身气血调顺，整体阴阳平秘，心身俱得而调，孕育之机易成。 （2）亦可择用左归丸，右归丸，归肾丸等补肾养精名方，酌加少量运脾、行气活血之品。填补肾精以培育种子需注意有些患者可直补肾精，常用于原发性卵巢功能不全、卵巢储备功能低下、卵子质量不佳、高龄不孕或高龄备孕者。有些患者则需祛除病邪为先，兼补，并补，或后补肾精，常用于子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、自身免疫因素等所致的不孕患者。总之，辨证论治，标本缓急仍是重要临床指导原则。 郑氏针灸助孕针方, 此针方乃笔者在多年针灸中药并用治疗不孕症的临床实践中总结而得，包括4组穴位：（1）神庭，合谷。（2）耳针：卵巢、子宫、肾、神门（每次选二穴）。（3）妇科六针：中极、关元、归来（双）、子宫（双）。（4）太溪、三阴交、阴陵泉、足三里、中脘、百会。本针方取神庭以安定神志，放松身心；合谷以疏理气机，运行血液；妇六针（中极、关元、归来、子宫）以调补冲任气血濡养卵巢而强壮子宫；太溪、三阴交、阴陵泉以调补肝肾精血，助养卵巢子宫；足三里健脾胃调中气；合诸穴振奋生殖之气；诸穴合用，既可帮助调理改善生殖系统功能，又可放松身心，调理气机，平衡阴阳，造就良好内环境以利孕育。 通常拔罐于背部（相当于八髎位置及腰阳关等穴）以振奋阳气，改善气血循环，协同针灸疗法，提高治疗效果。 除中药针灸外，精神放松，充分的身心休息，均衡的健康饮食对卵巢功能，卵子质量，即种子的调养是不容忽视的。 调土壤 N 适合孕育的土壤应是，营养充足，疏松通气，干湿适中。亦即，我们需要把子宫内膜调到厚度适宜、血流丰富而且细胞分裂良好而富有生机的状态。对子宫内膜太薄病史者，多次流产刮宫史者，子宫内膜异位症患者，反复试管婴儿着床失败者等，尤须注重内膜的调理。中药针灸在上述原则的基础上，酌情或加重活血化瘀，或加重化痰祛湿，或加重养阴润燥，或加重温阳壮气，如此等等，辨证而为。 调气候 N 我们知道，春天是播种种植的季节，春天的特点是不寒不热，温煦适中，干湿适宜，生机盎然，有如人体之阴平阳秘，气机顺畅，生机勃发。对有明显寒热虚实偏颇者，整体阴阳气血失调者，如有自身免疫因素者，多囊卵巢综合征，子宫内膜异位症等涉及全身内分泌或免疫失调者更当在调理好种子和土壤的基础上，调节好整体阴阳气机，为之后的受孕作好准备。中药针灸以调阴阳寒热，补虚泻实等。 促排期 即促排卵开始至取卵前。此期当继续调理卵巢功能，提升卵子质量，并帮助调节卵巢对促排药的反应。治疗大法及中药方药、针灸取穴参见准备期。针灸每周2~3次，必要时1次/d，并注意调神安神。对卵巢反应迟纯者可酌情加用电针，反之则需轻针浅刺，安神敛气。中药亦然，卵巢反应迟纯者或加理气活血，或加补气助阳，辨证而定，以增强卵巢反应。卵巢反应太快者，则或加养阴清敛，或加补气敛固，辨证而调以缓和卵巢反应，让卵泡有足够的时间成熟并同步成长。 取卵至移植期 即取卵后至移植日。此期当注重调节子宫内膜功能， 改善宫腔容受性及注意保持整体阴阳气血和顺，为移植做准备。治疗大法：在填补肾精的基础上，加重行气活血、疏肝安神，中药可用笔者拟定的归元助孕系列方之归元活土汤，药物组成：枸杞子、菟丝子、丹参、香附、红花、淮牛膝、茯苓、淫羊藿、知母、甘草等。亦可选用归肾丸、逍遥散、四物汤等合方化裁。针灸争取在取卵至移植日之间做1~2次，并于移植当日在移植前后各做1次，取卵至移植日之间取穴：神庭，耳针（子宫、卵巢、神门、肝），内关，妇六针，血海，三阴交，太冲等，必要时可加电刺激。移植日移植前取穴：同上， 移植日移植后取穴：百会，神门，耳针（子宫、肾）合谷，足三里，三阴交等。 移植后期 即移植后至验孕日。此期当继续保持子宫内膜供血良好，以及整体阴阳平和、生机旺盛。如此，一则以帮助胚胎获取足够能量而顺利着床；二则，着床后胚胎能继续获得足够能量，且在良好环境中继续成长。治疗大法：补肾健脾、养精益气为主，兼调气血。中药可用笔者拟定的归元助孕系列方之归元助胎方，处方：枸杞、菟丝子、桑寄生、川续断、党参、白术、巴戟天、丹参、香附、甘草等。亦可选用寿胎丸合泰山盘石散合方化裁。归元助孕方以桑寄生、川续断、枸杞子、菟丝子、巴戟天以补肾益精，温阳滋阴而养胎元；党参、白术健脾益气而固胎元，少量香附、丹参疏肝而调血，在大量补肾健脾基础上加少许行气和血之品可使气血充盈而顺畅，以保证移植后的胚胎在母体里可得到母体肝肾精血(营养物质)之滋养，又可得母体脾肾之气(生命能量)的振奋。针灸诸穴可在这两个层面互相配合。总之，帮助母体营造一个良好的内环境，以利胚胎着床及健康地生长、发育。针灸取穴：百会、中脘、妇六针、足三里等， 其中妇六针注意轻针浅刺，建议2次/d。 孕后期 验孕阳性至妊娠12周。此期思路与方法当与移植后期相同，继续支持妊娠，预防流产。超声看到正常胎心后，有流产史者，尤其复发性流产史者，反复IVF着床失败者及高龄体弱者建议继续中药治疗，大法与方药同移植后期。针灸减为1次/周， 妇六针去中极、关元、加气海，天枢；孕8周后，不取妇六针，其他照旧。总之，继续助孕至孕12周是提高活产率的重要环节之一。 验案举隅 患者，女，41岁，初诊日期：2013年10月11日。主诉：原发不孕5年，反复IVF失败4次。现病史：患者于2008年开始试孕，其年36岁，自然试孕1年失败后开始不孕症专科治疗，4年前第1次IVF, 取出4个卵子，2个受精，结果为生化妊娠。相隔数月后复行第2次IVF，取出8个卵子，5个受精，移植3个，仍未受孕。患者在第2次IVF3年多后，于2013年5月来到位于纽约的知名医学院不孕症中心做了第3次IVF，因仅3个卵泡发育，周期取消，改为IUI，未孕。其后，患者于同年8月在另一不孕中心再行1次IVF，取卵2个，受精1个，然而胚胎停止发育，移植取消。距第4次失败的IVF不到2个月，患者再次来到这家知名医学院不孕症中心，希望做第5次IVF，其医生见其在半年间己有2次半途取消的IVF，恐成功把握不大，故介绍到我诊所，希望中医配合以提高成功机会。患者素体尚健，食寐如常，精力一般。因己试孕5年，4次试管婴儿无果，因此心情不佳，情绪低落。舌略红，苔薄白，脉细尺弱。患者血液激素各项指标尚在正常范围，AMH正常，妇科超声检查无异常发现，男方精液常规正常。既往及经孕史：既往无特别。月经初潮10岁，5 d/30 d，无痛经，量色质尚可，未次月经：2013年9月20日；初诊日为月经周期第22天，距下次月经或新的IVF周期约1周。西医诊断：（1）原发性不孕；（2）反复试管婴儿失败；（3）卵巢低反应及可能的与年龄相关的卵子质量不佳。中医辨证：肾精亏虚为主，兼心肝气郁。中医立法：补肾养精为主，兼运脾疏肝活血。中药处方：自拟归元养精汤加减，剂型为浓缩中药粉。针灸取穴：郑氏针灸助孕针方，拔罐疗法：郑氏妇科拔罐疗法。 本例患者五期三法治疗过程简介： 准备期：患者于初诊日2013年10月11日开始接受中药、针灸及拔罐治疗，针灸隔日1次，治疗大法为补肾养精为主，兼运脾疏肝活血。中药、针灸及拔罐处方如上文。并配合保健品和情绪疏导等。约5诊11天后，月经于10月22日来潮，新周期开始；亦即IVF-ET周期开始。 促排期：患者周期第2天各项血液指标正常，超声示右侧卵巢有4~6个窦状卵泡，左侧无一卵泡。西医医生给行常规IVF方案，第2天晚开始醋酸亮丙瑞林20 IU，第3天开始使用促排卵药美诺孕（Menopur）和重组人促卵泡激素（Gonal-F）。本期治疗大法同准备期，针灸于第2天开始，隔日1次，中药2次/d，处方如前。在周期第11天，超声显示右卵巢6个卵泡，分别为19，18，17，16x2，15（mm)，卵巢反应较近期2次IVF明显进步。 取卵至移植期：于周期第13天取卵（ER），取出4个卵子，2个受精，于第16天，即取卵后3 d移植入两个受精卵，质量中上。 本期治疗大法为在填补肾精的基础上，加重行气活血、疏肝安神，为移植着床做准备。中药及针灸拔罐如前述。 移植后支持：患者于移植两天后回到诊所继续针灸中药治疗以支持。本期治疗大法：补肾健脾、益气调血以促着床，促生长。中药及针灸取穴如上文所述，针灸2次/周，至移植后第12天，妊娠试验阳性，HCG值为294，隔天后HCG增长为680，显示成功受孕。 孕后支持：患者血HCG值显示成功受孕并正常增长后继续针灸毎周2次及中药每日2次，治疗大法继续补肾健脾、益气调血，至约孕6周半，第1次超声显示胎儿心率在167次/min，1周后复查在150次/min，均属正常。因孕情稳定，患者第2次超声探及正常心率后即停服中药，仍继续常规针灸支持，每周1~2次至孕12周。其后每2周1次孕期调养至孕20周，其间各项胚胎发育及染色体检查指标显示正常，患者整个孕期非常健康，至孕37周复返回诊所针灸产前调理，以期帮助正常自然分娩，缩短产程，减轻产痛。 结果：患者于足月自然分娩一健康女婴。 讨 论 本例患者就诊前己试孕5年，近4年有4次失败的体外受精-移植史，其中最近的2次IVF在近6个月内，1次因卵泡数太少而取消IVF周期，改为IUI；1次因受精卵停止发育而取消移植。第5次试管婴儿，经中药针灸“五期三法”全程调理支持，即经准备期中药针灸调理11 d后进周，并在促排期中继续支持，可以看出，取卵前卵泡数，取出卵子数，受精卵数都较近期的2次IVF成倍增加，更重要的是受精卵质量明显提升，移植后成功受孕，并娩出健康女婴。提示中药针灸的调理对此例患者的卵子数量和质量均产生 良好影响。此外，还有可能对子宫内膜的容受性产生良性影响，使得受精卵成功着床，并在良好的内环境中继续健康成长。 胚胎的质量和子宫内膜容受性是影响试管婴儿成功率的两大重要因素，而胚胎的质量取决于卵子和精子的质量。“五期三法”中中药及针灸调理治疗遵循中医“治病求本”及“肾主生殖，补肾治本”的思路和方法，其对胚胎的质量和子宫内膜容受性的影响值得进一步研究。 鉴于不孕症女性高龄化的社会现象及中国二胎政策的开放，一则高龄求孕患者增多，二则IVF患者也将增多。运用本文“五期三法”中准备期的方法充分调理及之后按不同的周期继续治疗或辅助IVF-ET治疗，相信会帮助更多的不孕妇女和她们的家庭实现她们的求子梦。 参考文献 [1] Centers for Disease Control and Prevention， American Society for Reproductive Medicine， Society for Assisted Reproductive Technology. 2015 Assisted Reproductive Technology National Summary Report[Z]. Atlanta (GA)： US Dept of Health and Human Services，2017. [2] Paulus WE. Zhang M. Strehler E. et al. Influence of acupuncture on the pregnancy rate in patients who undergo assisted reproduction therapy [J]. Fertil Steril，2002，77(4)：721-724. [3] 沈晓雄.针刺辅助干预试管婴儿-胚胎移植前后的海外临床进展[J].中国中西医结合杂志，2017，37(12)：1515-1519. [4] Lifang Liang. Acupuncture and IVF[M.]Blue Poppy Press：2008. [5] 罗颂平，张玉珍.罗元凯妇科经验集[M].上海：上海科学技术出版社，2005：32-33. （收稿日期：2018-1-19 编辑：罗英姣） （注：本文将发表于《中医药导报》2018年第12期） 引用本文献标准格式： 郑国平.中药针灸辅助试管婴儿技术“五期三法”的思路与方法探讨[J].中医药导报,2018,24(12)：1-4 作者：郑国平 |
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