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经皮固定的技术考虑 考虑经皮固定时不能否定切开复位和内固定术的准备工作，与患者家属讨论手术方式及手术同意时，应告知必要时行开放手术的可能性以及关节内关节造影的使用来确认复位。建议记录术前神经血管检查情况，因为术中操作可能会对尺神经造成医源性损伤。 手术室位置和设备也应该准备好或随时可用，若采取闭合复位方式，螺纹或普通克氏针（2 mm）均会使用到。手术室的设置应允许C臂平行放置于床侧，从床的底部进入，这样C臂就可旋转并提供侧位图，而不需在复位固定过程中旋转手臂（图5）；且该位置应允许肢体完全位于射线可透过的臂板上以获得满意的图像。显示屏可以放置在患者的头侧（图5）。 图 5 图片显示了C臂及显示屏在手术室中放置的适宜位置。 复位操作取决于骨折类型和关节内移位的位置。将髁突暂时固定在关节内移位较小的骨折可使骨折碎片向肱骨干复位。游离出去的骨折碎片通常通过在鹰嘴处施加前向的力，同时屈曲肘部使用轴向力手动复位。肘部屈曲90°且于前臂施加后向力后可使小骨折碎片复位。 最佳的螺钉置入位置有助于避免复位丢失及手术翻修的几率。单个平行于关节表面并垂直于骨折线的螺钉可提供临时稳定性。通常选择由外向内的置钉以避免损伤尺神经。为了固定的稳定性，需要确认螺钉穿透肱骨内侧皮质。 由外向内的克氏针固定通常是必须的，但如果外科医生没有好好保护尺神经，那么可能会造成尺神经损伤。通常在肘部屈曲90度时置入，以避免在较高屈曲角度时尺神经的向前移位。与真正的经皮固定相反，我们建议在可触及的内上髁前面做一个小切口，并钝性分离到内上髁。然后使用软组织保护器来避免钢针置入期间的尺神经损伤。据报道，由内侧置入钢钉引起的尺神经医源性损伤范围达1.4％至15.6％。 切开复位内固定术 在处理这种骨折时，有多种治疗和固定方法，但没有明确的证据表明哪种是最安全或最有效的方法。早期研究描述了这种损伤的外侧入路，但是由于存在屈曲挛缩、生长受限、尺神经可视性差等方面而效果不理想，以致如当前文献中所述，大多数外科医生均会选择后侧入路。 入路 关于使用哪种方法治疗的决定因素是多样的，与外科医生的偏好、舒适度及骨折的粉碎程度有关。对于骨折碎片少和/或移位较少的简单骨折，通常选用保留或分离三头肌的方式进入。对于复杂的骨折模式则可能需要更广泛的暴露，需要牵拉三头肌（Bryan-Morrey）或鹰嘴截骨。每种方法的优缺点均部分基于外科医生的舒适度和经验。 三头肌分离 肱三头肌的纵向分离是一种常用的手术入路，该方法包括肘后的曲线切口，并将三头肌肌腱分开，同时保持其与鹰嘴的附着。通过肌肉的切口可向近侧延伸，并使三头肌在内侧和外侧牵拉回缩以提供更广泛的暴露。在这种方法中，大多数外科医生选择分离和保护尺神经以最大限度地减少医源性损伤。这种方法的支持者认为，此种方法可以保证骨折可视化的同时减少软组织剥离程度，提供足够的关节面暴露且不会对肢体伸展力量造成很大的损伤。 Bryan-Morrey（后内侧入路） 已报道有另一种类似的方法可以避免近端尺骨截骨，它通过暴露肱骨远端来保护三头肌。这种方法在尺骨鹰嘴上使用10-15厘米延长曲线切口，并识别尺神经。它的特点是将三头肌的内侧部分沿着肌内隔膜提升到后囊，骨折固定后再分别修复肌肉、筋膜和骨膜等。这种方法的支持者认为此方法充分暴露了关节部位、保护了尺神经，同时又最大限度地减少了对三头肌的损伤，从而减小了伸肌机制的损伤。实例证明，这种方法与传统三头肌分离手术后，三头肌强度或术后运动范围没有显着差异。 图 6 A，一名从梯子上摔下致持续T型骨折的13岁男孩的正位片，单独使用大型螺钉固定鹰嘴截骨碎片。 B，一名在车辆侧翻时受伤的14岁女孩的侧位X光片。使用大型碎片螺钉和张力带进行固定。 鹰嘴截骨术 尽管在青少年人群中罕见，但随着关节粉碎程度的增加，很多复杂的病例可能会采取尺骨鹰嘴截骨的方法来改善关节表面。该方法采用与成人骨折相似的人字形截骨术。另外一些其他的外科医生更喜欢横向或斜向鹰嘴截骨术。在截骨术之前钻孔轻叩尺骨鹰嘴，以备骨折复位后的螺钉固定。根据不同外科医生的偏好，可将尺神经回缩或转移。骨折固定后，用双克氏针和张力带修复截骨部位。然而，传统的张力带技术与高并发症率有关。其他鹰嘴固定技术包括应用带螺钉钢板、单个大号部分螺纹（拉力）螺钉或带张力带的螺钉。用于固定尺骨鹰嘴截骨的钢板螺钉结构更为昂贵，并且会出现一定几率的皮肤坏死或内固定相关症状。因此，许多小儿骨科医生倾向于使用单个拉力螺钉来固定截骨碎片（图6）。在髓内用带螺纹的螺钉上加一个张力带对三头肌施力，此方式或许也可使患者进行早期运动。如果有症状，可以在手术后4至6个月后移除尺骨鹰嘴固定物。此方式也存在并发症，包括骨不连、内植物相关并发症及粘膜粘连等。 在开始之前需要考虑无数的固定策略，在最终固定之前，用2毫米克氏针或2.7毫米皮质钉临时固定粉碎碎片。如果需要软骨内固定，则应使用无头加压螺钉或克氏针。当滑车中出现严重的骨片骨折丢失，可考虑自体髂骨移植。这种情况下的首要任务是按照解剖采用单个横向髁间螺钉修整关节面。 其次，必须使用中和板固定技术来恢复内侧柱和外侧柱的完整性。内固定方式往往得到更广泛的认同，大多数外科医生倾向于使用椎间螺钉和双柱板，最常见的是平行或垂直固定于内上髁和外上髁。建议青春期或骨骼成熟的患者采用双钢板固定，但对于更年轻的患者，肘关节可能不需要双钢板固定，因为肱骨远端增厚的骨膜可能允许在直接复位后进行克氏针和螺钉固定即可。这可能有助于避免突出的内固定对肘部造成损伤，也可避免在固定不理想时需要去除内固定的情况。 在大多数儿科或青少年病例中，固定时需要使用3.5毫米及2.7毫米的重建板。重建板是理想的固定装置，因为它们可以匹配不同大小的儿科患者的内、外上髁。骨骼成熟患者也可使用预塑型钢板，但目前还没有专门针对小儿T型骨折的预塑型钢板设计。 许多外科医生建议在术后最初的几天内让患者使用CPM进行早期活动，而另外一些外科医生则主张将患者制动数周以便软组织恢复。研究表明，持续性被动运动可能会改善肢体屈曲功能，但似乎对伸展功能无影响。然而，早期运动比那些制动不动的患者在肘关节运动范围方面似乎恢复更佳。采取分离或保留三头肌方式固定的患者早期运动后，肘关节的力量强度和运动范围均有所增加。Beck等人的研究发现，这种早期康复治疗只能在短期内改善运动功能，而在1年随访时则与晚期才开始运动的患者无差异。 与小儿肘关节其他骨折类型相比，T型骨折的结果较差、并发症发生率高且会降低运动范围，但预后仍优于成年人T型骨折。小儿肘关节其他类型的骨折很少采用开放手术和关节切开术来治疗，因此不会像肱骨T型骨折这样出现僵硬及伤口的并发症。此外，当需要内固定时，通常需要拆除引起患者症状的内固定。导致预后不良的一个原因可能是T型髁间骨折与典型的小儿肘关节骨折不同，造成T型髁骨折所受到的暴力通常较大。 然而，与成人相比，由与骨骼重塑作用，青少年骨折的预后会相对较好。即使在更大龄的患者中也是如此，因为滑车融合一直持续至青少年中期至晚期。切开复位内固定术后发生肘部僵硬、神经损伤和异位骨化的程度要比闭合复位经皮固定严重。Anari等人的系统综述中记录患者伸展功能大约丧失11度，而屈曲功能正常；年轻患者（年龄小于10岁）功能恢复的比青少年患者好。此外，作者发现，尽管分离三头肌的方式患者预后评分最高，但不同的手术方式并不是患者术后肘部僵硬或肘关节功能恢复情况的独立预测因素。 Cook等人认为患者预后在不同的手术方式中并无差异。另一项研究表明，无论采用何种方法，术后关节活动范围丧失的最大指标是术前关节损伤的程度。 与成年人相似，年轻患者在肱骨远端T型骨折后最常见的并发症是肘关节僵硬，此并发症发生的部分原因是受伤时和医源性操作时显着的软组织损伤。一项对青少年T型骨折的综述报告称，16.5％的患者在最终随访中出现了明显的肘关节僵硬，导致患者术后肘关节僵硬的主要因素包括损伤时的关节内移位程度、骨折粉碎程度以及三头肌分离方法。这被认为可能是继发于尺骨鹰嘴窝的瘢痕形成并限制了伸展、造成了可能引起关节屈曲受限的三头肌粘连。 这种损伤后的另一种潜在并发症是暂时性神经病变，最常见的表现为尺骨感觉异常。一项结合成人和儿童骨折的文献显示，患者骨折切开复位内固定术后，立即或延迟的暂时性尺神经病变发生机率为10％到44％，根据复位时暴露关节的方式不同而变化。这些数据表明在内固定过程中小心处理尺神经是至关重要的。 有史以来，在肱骨远端T型骨折切开复位内固定术中通常应用尺神经转位。然而，最近关于成年人的研究表明，尺神经转位对神经病变或神经炎无保护作用，而尺神经减压却能达到此效果。Chen等人对肱骨远端骨折术中应用尺神经转位和未转位的患者进行比较，平均随访9.6个月后，应用尺神经转位的患者发生尺神经炎的几率是为转位患者的4倍。没有转位的尺神经减压方式可以改善尺神经症状。这些研究是在成人中进行的，所以在应用于儿童时应该谨慎小心。然而，虽然一些骨折模式可能确实需要尺神经转位，但大多数损伤只需要仔细分离尺神经解剖或进行尺神经减压即可。 切开复位内固定术后的再次手术时造成肢体疼痛、异位骨形成、深部感染及固定失败的主要原因，通常与使用鹰嘴截骨手术相关。生长发育障碍并不常见，因为这些骨折往往发生在年龄较大的儿童或青少年中，而且肱骨远端对手臂发育的影响只占20％ （完） |
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