『8分钟创伤』经鹰嘴截骨入路肱骨远端骨折切开复位内固定

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患者体位

• 患者可以采取侧卧位，也可以采用仰卧位或俯卧位。仰卧位的好处是便于关节前方的显露，有利于极低位的骨折和前方粉碎性骨折的治疗。

• 对于延续到肱骨干的骨折，采取仰卧位复位会比较困难。选择仰卧位时，我们用手臂支架(Elbow LOC, Symmetry Medical Inc., Warsaw,IN)，以协助前臂放置。

▲ 采用手臂支架有助于在手术过程中臂放置

• 铺单覆盖整个上半身，以便在上臂近端放置无菌止血带。

经鹰嘴入路截骨

• 沿上臂后侧中线做切口，绕过或不绕过鹰嘴尖端，全层分离内外侧皮下组织。

• 从肱三头肌边内侧缘和内上髁游离出尺神经。保留尺神经的营养血管。

▲ 鹰嘴截骨部位做浅V形或人字形标记

• 在外侧将肱三头肌游离出肌间膜。于三头肌和肘后肌之间切开以显露关节。或者，在肘后肌和桡侧腕短伸肌之间切开以保留肘后肌群的神经支配，将肘后肌与三头肌一起掀起。

• 确保鹰嘴关节面的内外侧都能看见。

• 在鹰嘴截骨之前预先钻孔以备固定鹰嘴。

• 用摆锯直接朝向鹰嘴关节面的凹槽，做一个尖部指向远端的V形切口进行截骨。用骨刀仔细完成截骨。如果用骨刀强行揳入凿开，则稍有不慎就会凿下大片的软骨。

▲ 用薄片摆锯开始截骨

• 连同鹰嘴近端掀起肱三头肌，直接剥离三头肌肌肉组织，保留骨膜。

▲ 将截下的鹰嘴近端骨块掀起，将尺神经游离、移位并加以保护

• 清除骨折边缘，清理表面。

内固定

• 用带螺纹的克氏针做手柄矫正内外髁。

• 如果是简单的关节内骨折，用克氏针手柄和韦氏钳将骨折复位，打入克氏针做临时固定。

▲ 用带螺纹的克氏针作为手柄复位骨折

• 先在较容易复位的一侧柱固定钢板，再固定对侧柱。

▲ 钢板固定后

• 如果是复杂的关节内骨折，内外髁中总有一侧与肱骨干对合复位良好，应先将该侧复位固定在肱骨干上。用于固定小骨折块(2mm或4mm)的埋头螺钉可以用作临时固定，因为它不露出骨表面，因而不会影响钢板的放置。或者，可以沿肱骨髁柱放置钢板，远端用单层骨皮质螺钉临时固定。

• “全方位”重建关节表面，临时固定重建好的骨折块，复位内外髁，对合到肱骨干上，钢板固定。

• 用无头螺钉、小骨折块螺钉或可吸收螺钉固定粉碎性关节内骨折。

▲ 钢板固定后

• 内外侧双钢板或两个钢板互成90°都是可行的。

▲ 钢板固定截骨后的鹰嘴

• 检查每枚螺钉，确保没有穿透关节面。

• 修复鹰嘴截骨，前置尺神经，逐层关闭切口，负压引流。

术后处理

• 肘关节伸直位固定，术后2d拔除引流。

• 术后3d开始肘关节屈伸活动，术后无需支具制动。