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概要 肱骨远端骨折占全身骨折的2%；占肱骨骨折的30%。 骨折好发的两个高峰： 第一个高峰是儿童期的高能量损伤； 第二个高峰是老年骨质疏松性骨折。 骨折处理的关键点是恢复肘关节功能，即30°-130°的ROM；允许早期活动，否则将影响日常生活及工作。 肱骨远端骨折内固定应遵循公认的O'Driscoll八项基本原则；根据肱骨远端解剖特点，也有学者提出“三角固定”的现代理念；平行置板似乎较垂直置板更有优势。 骨折分型 AO分型 B型：部分关节内骨折 各型根据骨折部位、粉碎程度再细分1、2、3三个亚型（如下图）。 该分类系统对预测由骨折碎块的大小来决定内固定方式的成功非常实用。低位及“H”形骨折常常有许多小碎块，不但复位、固定抓持困难，而且术后缺血坏死的风险也较高。 解剖概要  如右图，在冠状面上看，肱骨远端由内、外侧柱及底边的关节区构成三角形；三角的中央区因前面的冠突窝和后面的鹰嘴窝而变薄；关节区与肱骨长轴有4°-8°的外翻；40°的前倾；滑车轴与肱骨长肘有3°-8°的旋前。  肱骨远端在正面看，是由内、外侧柱和中间的滑车所构成的三角形结构，这个三角区的血供非常重要。尸体解剖发现，肱骨远端有连续的骨内、外血管解剖结构，分为内、外及后部三个节段动脉弓（如下图）。这些动脉弓之间存在“分水岭”样的相对乏血管区，这也很可能是为什么低位“H”形骨折容易发生缺血坏死的原因。外侧柱主要通过后部的节段血管供血；而内侧柱通过前、后阶段血管供血。因此，如果累及外侧柱的骨折需要在后方放置钢板时，应仔细保护骨膜，以免损伤营养外侧柱的后方节段血管，造成外侧柱骨折愈合困难，甚或缺血性坏死。 治疗选择 保 守 治 疗血供与骨折处理 肱骨远端骨折的保守治疗往往效果较差，用夹板、石膏临时制动可缓解疼痛。Zagorski 及其团队（1986年）对手术、非手术治疗肱骨远端骨折的效果首先作了对比研究，他们发现，手术、非手术治疗肱骨远端骨折的优良率分别为76%及8%；Nauth et al.等发现，老年肱骨远端骨折保守治疗后不可接受的效果是手术治疗的3倍[2011]。因此，肱骨远端骨折首选手术治疗，而保守治疗主要针对老年痴呆及不能耐受麻醉者。 手术治疗 肱骨远端骨折常选择肘后入路，文献报道的肘后入路很多，但最常用入路主要包括肱三头肌劈开（A）、三头肌翻转（B）及经鹰嘴截骨（C）入路(如下示意图)： 肱三头肌劈开、三头肌翻转及经鹰嘴截骨入路对远端关节面显露的中位数（值）分别为35%、46%、57%（如下图）。
常见三种入路各有优、劣势，比较如下表：
在上述这三种常见入路中，鹰嘴截骨对远端关节面的显露最充分，而其它两种入路对内、外髁部关节面的显露不够充分，且几乎看不到肱骨小头关节面。尽管如此，鹰嘴截骨入路仍有40%的前方关节面不能显露（Stanley,2001）。 尽管该入路是比较经典的肱骨远端骨折手术入路，但文献报道有高达50%的并发症发生率，包括鹰嘴延迟或不愈合、固定松动等(Zhang 2014)。 内固定理念
1、每枚螺钉都应该通过钢板固定。 2、每枚螺钉都应该抓持到对侧已固定在钢板上的骨块。 3、远端骨块应该用尽可能多的螺钉固定。 4、每枚螺钉都应该尽可能长。 5、每枚螺钉都应该尽可能抓持尽可能多的关节面骨块。 6、远端螺钉应交错锁定固定，从而对骨折远端整体形成角稳定结构，提高远端稳定性。 7、钢板应放在能对双柱髁上部分产生加压作用的位置。 8、钢板应具有在髁上骨折愈合前能抵抗断裂和弯曲的足够强度和硬度。 克氏针、螺钉： 实践证明，单纯克氏针或螺钉不能像钢板螺钉那样提供坚强内固定。因此，钉板系统是仍然是目前最多用的内固定方式。 普通钢板： 动力加压板（DCP）由于宽、厚的体积及难以塑形等缺陷，在肱骨远端骨折的内固定中很快被淘汰。相比之下，1/3管形板及重建板容易塑形，并且具有足够低的切迹，但是不能提供足够的稳定性。Henley等人（1987）发现肱骨远端骨折非锁定内植物系统的失败率为15％。 锁定钢板： 锁定板的问世，重新激发了人们对肱骨远端骨折使用钢板螺钉内固定的信心。 Korner等人（2004）进行了一个生物力学的比较研究，结果提示，锁定板较普通重建板能抵抗更大的前后弯曲和扭转应力，此结果与O'Driscoll及其团队（2005）的结论一致。尤其在骨质疏松者，锁定板提供了比非锁定系统更好的抵抗螺钉松动的把持力。因此，即使对老年骨质疏松患者，肱骨远端骨折应用解剖锁定板的失败率明显低于锁定加压钢板（Gupta 2013）。 钢板位置： 以往的学说认为，两柱的最佳固定方法是两块板垂直放置 [Jupiter 1985，Self 1995]。然而，没有研究确凿证明垂直钢板（下图A）比平行钢板（下图B）固定更稳定。此学说可能源于以前的重建板块强度比较小的时代背景。 O'Driscoll(2005)等指出，由于肘关节日常活动时内翻应力较大，外侧柱固定物通常是首先失败的。因此，他认为外侧柱放置后板对内翻应力的抵抗可能小于平行置板。平行置板的优势还在于如下几点：（1）平行钢板所打螺钉较长，不易拔出，而垂直板由于肱骨远端前后径小，只能打1-2枚短螺钉，容易拔出；（2）由前述血管解剖概要可知，外侧柱的主要血供来源与后方的节段血管。因此，外侧柱后方置板可能损伤此血供，从而影响骨折愈合。（3）平行置板也较垂直置板更符合O'Driscoll内固定八项基本原则，能提供更大的稳定性[Kimball 20007,O’Driscoll 2005]。 另外，O'Driscoll还主张使用两块不同长度的板来防止形成应力集中，降低假体周围骨折的风险（如下图）。
但Lan等人（2013）的一项研究显示，不管垂直，还是平行放置锁定板，只要手术技术适当，均可提供肱骨远端C型关节内骨折的解剖重建和稳定固定，并允许早期肘关节活动。二者在手术时间、失血量、骨愈合时间，MEPS肘关节评分、ROM等方面没有显着差异。 虽然，平行置板最近变得越来越流行，但这两种方法仍然被认为都是肱骨远端骨折内固定可接受的技术。
内固定术后并发症 四分之三的畸形愈合或不愈合的病例是由于初始固定不够坚强引起的，对老年患者，内固定更易失败[Korner 2003]。实际上，对肱骨远端骨折，理想的稳定固定很难达到[Haas 2001]。John等人（1993）报道，80岁以上老年人中有26％对内固定手术后的效果不满意。因此，某些肱骨远端骨折患者全肘关节置换术可能更适合，但这仍然是一个有争议的选择。 尺神经前置问题 尺神损伤可能是内固定术后最常见的并发症之一。 大多数文献报道的尺神经损伤率在0-15％之间[Stoffel 2008]。尺神经损伤的危险因素包括术前尺神经功能障碍、过度牵引、内植物撞击和过度瘢痕形成[Wiggers 2011]。 因此，尺神经松解、前置术曾作为内固定术后的常规附加手术一直被推荐着。然而，没有强有力的证据支持常规尺神经转位，如术前没有尺神经症状。 肘关节置换 对于肱骨远端关节内严重粉碎骨折的老年患者，尤其不能坚强固定者，肘关节置换术（Total elbow arthroplasty ，TEA）逐渐成为内固定术之外的一种安全、有效的治疗选择[Shin 2010，McKee 2008]。但由于无菌性松动等原因，人工肘关节假体的使用寿命有限，仅适合于活动量很小、且术后康复训练依存性较好的部分老年患者[Goldberg 2008]。Prasad等（2016）对近10年肱骨远端骨折行TEA患者的随访发现，仅53%的假体使用寿命超过10年，且89%。（下图，无菌性松动）
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