桡骨头骨折的手术技巧

体位及术前准备

全麻或臂丛麻醉。

对于单纯的桡骨头骨折，患者可以采取平卧位，患肢放置于可透视的托架上。

对于合并其他肘关节损伤需要一并修复的患者，可以采取侧卧位，患肢置于胸前的软垫上。

 

切口体表投影

Kocher入路：肱骨外上髁后面开始，斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远3cm。

Boyd入路：一弧形切口，肘上3cm起沿肱三头肌外缘向下延伸至尺骨鹰嘴外侧，再沿尺骨的皮下缘延伸至尺骨近中1/3交界处。

手术入路

Kocher入路：多用于单纯的桡骨头骨折。

沿皮肤切口投影切开皮肤、皮下至筋膜层，辨认筋膜层可见尺侧腕伸肌和肘肌之间有一白线状的肌间隔，沿此肌间隔切开；

 

向两侧拉开尺侧腕伸肌和肘肌，显露关节囊、外侧副韧带复合体和旋后肌。

 

将前臂旋前，使骨间后神经远离切口，并且在外侧副韧带尺侧束前方切开关节囊。

 

如果需要进一步显露，可以切开环状韧带，但向下切开的距离不应超过桡骨头关节面2指，避免损伤间后神经。

Boyd入路：用于复杂的肘关节骨折脱位，可以同时显露尺骨、桡骨近端。

 

沿皮肤切口投影切开皮肤、皮下组织，牵向两侧，显露尺骨鹰嘴、肘肌、尺侧腕伸肌及其内侧的尺侧腕屈肌。

近端沿肱三头肌的外缘，远端沿尺骨和肘肌、尺侧腕伸肌之间的深筋膜切开，尺骨背侧切开骨膜，在肘肌、尺侧腕伸肌的深面做骨膜下剥离。

向外侧牵开肘肌及尺侧腕伸肌，显露尺骨上1/3及附于尺骨的旋后肌。

将前臂旋前，靠近尺骨处，切断旋后肌，注意保护进入旋后肌的骨间后神经。

将切断的选后肌联通肘后肌、尺侧腕伸肌牵向外侧，显露桡骨近端1/4.

 

骨折的复位和内固定

MasonⅡ型不累及桡骨颈的骨折：

清除骨块之间的血肿，以及粉碎的小块软骨。

于少许边缘塌陷的骨块，可以用骨膜剥离子顶托复位。

如果骨质良好，骨块较大，也可以用小的点状复位钳钳夹复位，注意勿造成骨块进一步粉碎。

斜行打入克氏针临时固定。

应用拉力螺钉技术固定骨块，采取1.5mm或2.0mm的无头螺钉，或者使用埋头技术奖螺钉头埋于骨皮质。

注意应从安全区置入拉力螺钉，如果骨折块位置不允许，可以从骨块对侧的安全区置入螺钉固定。骨块较小者，可采用一枚螺钉。骨块较大者，尽量采取两枚螺钉固定，有效对抗骨块的旋转移位。

  

螺钉固定后轻轻地将前臂旋前、旋后检查内固定物是否位于安全区内，是否阻碍活动。

 

MasonⅡ型累及桡骨颈的骨折：

桡骨头显露方法同上。清除血肿和软组织，可见桡骨头明显移位。

将桡骨头的各个骨块复位，并用克氏针临时固定，再将其作为一个整体同绕骨干复位。注意恢复桡骨颈的颈干角，同时观察是否存在骨质缺损。如果需要自体骨移植，可以从肱骨外上髁获取少量的自体骨。

可以采用1.5mm或2.0mm的T型钢板，或者专门设计的桡骨头解剖锁定型钢板，将桡骨头与桡骨颈固定。注意如果使用普通的T型钢板，应当按照桡骨头的形状塑形，避免对环状韧带的过度刺激和磨损。

钢板应放置在安全区内，否则在旋前及后旋过程中，钢板撞击上尺桡关节，导致前臂旋转活动范围减少。

 

 

采取解剖锁定型钢板，其桡骨头端螺钉互相成角稳定，并允许多枚螺钉穿越骨块固定，适于不同方向的骨折线。

有学者报道了应用空心螺钉固定累及桡骨颈的MasanⅡ型骨折，除了水平螺钉固定桡骨头骨块外，还自桡骨头软骨边缘沿桡骨长轴置入轴向螺钉，恢复桡骨头与桡骨颈的连接。

MasonⅢ型及Ⅳ型桡骨颈骨折：

 

 

对于无法通过切开复位内固定修复的MasonⅢ型和MasonⅣ型桡骨头骨折，应根据其情况选择桡骨头切除术或者桡骨头置换术。

对于老年、功能恢复要求低的患者，可以采取桡骨头切除术；但术中需要检查其内侧韧带、前臂骨间膜的损伤情况。 

对于功能恢复要求较高的患者，以及合并其他损伤的MasonⅣ型骨折，建议行桡骨头置换术。

评估是否存在Essex-Lopresti损伤的方法是Rabinowitz提出的桡骨牵拉试验：术中切除骨头后，前臂中立位，以9.1kg牵拉近侧桡骨，如果出现桡骨向近端移位超过3mm，提示骨间膜撕裂，如果移位超过6mm则提示下尺桡关节同时存在损伤。

同时应行外翻应力试验，检查肘关节抗外翻稳定性，评估内侧副韧带的完整性。

首先去除桡骨小头骨折的所有碎骨快，并透视下确认骨块清除彻底。

确定桡骨头假体的尺寸：

使用假体试模进行比对确认。

将桡骨头骨块拼接后，用模具测量桡骨头直径，选择假体比实际测量小2mm的假体。

如果桡骨头已经被切除，二次手术置换假体，可以术前拍摄健侧桡骨头，测量尺寸作为参照。

在桡骨颈近端的后发用Hohmann牵开器将桡骨颈撬出（Hohmann牵开器不要从前方置入，有损伤骨间背侧神经的风险）

截骨：用摆锯垂直桡骨颈髓腔截骨，注意尽量减少截除的范围，避免过度截骨，以免假体长度不足。

扩髓：用尖椎开口后，从6mm开始，没0.5mm逐渐增加扩髓的直径，直到同骨皮质紧密接触。

用平头锉锉平桡骨颈断端，保证至少60%的骨质同平头锉相接触。

将假体干的测量器和桡骨头测量器组装后插入骨干内，从0mm开始，桡骨干和桡骨头测量器之间插入不同高度的颈领测量器，知道桡骨头的测量器同肱骨小头相接触为止。

 

可以通过以下征象协助判断假体的高度是否合适：

冠状突和滑车分离，提示假体过高；

桡骨头假体与尺骨桡骨切迹高度相匹配，假体关节面大约位于冠状突以远约1mm；

通过透视检查下尺桡关节、肱尺关节内外侧间隙，并与健侧比对。

组装并插入桡骨头假体试模，注意解剖型的桡骨头假体有置入方向的要求，可根据不同产品的要求进行操作。一般情况下是将标志对准Lister’s结节，或在前臂中立位时朝向外侧插入假体。

插入试模后应检测桡骨头假体同肱骨小头、尺骨桡切迹，以及冠状突同肱骨滑车之间的关系是否正常，轻轻的旋前旋后，观察前臂的运动是否顺畅。

去除试模，组装桡骨头假体，按照同样的方向置入假体。并再次检测假体的高度是否合适。

关闭切口

无论应用何种技术修复桡骨头骨折，在固定后，均需缝合修复环状韧带。

 

再次检查肘关节外翻稳定性，如果内侧韧带断裂，应当同时给予修复。

如果术中发现外侧副韧带尺侧束断裂，通常断裂发生于外上髁止点附近，此时应当给予修复；如果破坏严重不能修复者，可取掌长肌重建尺侧束。

常规闭合伤口，放置引流。

术后处理

根据术中内侧副韧带、外侧副韧带或者二者皆损伤，将前臂置于旋后、旋前或者中立位临时固定，固定时间不超过3周。

强调术后早期功能锻炼，如果术后肘关节稳定，没有韧带修补、重建等手术操作，可从第二天起在安全范围内行肘关节屈伸活动。

为防止异位骨化，可在术后3周内，口服吲哚美辛，25mg每日3次，注意预防溃疡及消化道出血。