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Armstrong在2005年阐释肘关节损伤三联征的概念：肘关节脱位合并桡骨头和冠状突骨折、外侧副韧带损伤，和（或）内侧副韧带损伤，和（或）伸肌总腱和旋前屈肌止点损伤，和（或）肱骨小头或滑车的骨软骨损伤。肘关节三联征是一种严重、复杂的损伤，并不仅仅是“三”个损伤的复合损伤，韧带和软组织的损伤、不稳定是更重要的部分，往往合并内、外侧副韧带损伤。这种损伤既往被称为“恐怖三联征”，肘关节的重要稳定结构大部分被破坏，常导致肘关节复发不稳定、关节僵硬、关节炎等不良结局。 1.均拍摄双侧肘和腕关节X线片，用透明模板估测所需人工桡骨头假体的型号和大小。 2.常规CT检查，对复杂损伤行三维重建以了解骨折粉碎程度及分类。按照O’Driscoll介绍的方法根据CT片对尺骨冠状突骨折进行分型。所有桡骨头骨折均为Mason-Johnston分型Ⅳ型损伤。 3.行MRI检查对软组织损伤进行评估。分型如下：
1.Kocher入路（图3-84）：沿肱骨远端外侧嵴向下在肱三头肌与肱桡肌之间、后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间分离，将尺侧腕伸肌向外侧尺骨副韧带复合体的上方牵开，即可显露肘关节的外侧副韧带和关节囊。外侧尺骨副韧带复合体对维持肘关节内翻和旋转稳定性非常重要，术中应注意加强保护。外侧副韧带一般均有严重的撕裂和松弛，无须广泛松解关节囊周围组织即可获得较理想的操作空间。
图3-84 Kocher入路A.Kocher入路示意图；B.在肘肌与尺侧腕伸肌之间分离 在桡骨头水平纵行分离桡侧副韧带和环状韧带桡神经运动支，骨间后侧神经绕行桡骨头，在显露过程中应注意保持前臂旋前位并避免切开旋后肌，以保护此神经。 2.修复顺序：经该入路由深至浅依次修复下列结构：冠状突骨折、桡骨头骨折、外侧副韧带、伸肌总腱起点。 3.冠状突骨折：将原先脱位的肘关节再次向后脱出，并将尺骨近端稍向外侧撬出。 冠状突Ⅰ型骨折：在冠状突基底向尺骨背侧钻孔，将冠状突骨折块准确复位，用不可吸收线或钢丝以“抽拉”方式固定。 冠状突Ⅱ型骨折：如骨折块较大，可用空心螺钉或普通螺钉，经肘关节的外侧入路可以将螺钉由尺骨掌侧向背侧固定；采取肘关节前内侧入路时，从尺骨的前方直接固定。 4.桡骨头骨折的处理： （1）桡骨头切开复位内固定：MasonⅠ型桡骨头骨折，可用Herbert螺钉或微型螺钉固定，部分关节内骨折用螺钉固定。MasonⅡ型或完全关节内骨折，因桡骨头已丧失一侧完整的支撑，骨折累及桡骨颈部，螺钉不能达到固定效果，而建议采用微型钢板固定，可选用商业化生产的桡骨头颈解剖钢板，恢复桡骨颈部的支撑作用。 螺钉固定后的尾部应埋到软骨下，绝不能超出软骨表面，以免影响上尺桡关节的活动。钢板使用还必须注意以下问题：①钢板必须置于桡骨头的安全区内，即上尺桡关节的非关节面部分，具体为前臂中立位时，桡骨茎突和Lister’S结节之间的区域。有学者更愿意选择术中将前臂最大旋后，上尺桡关节的后侧缘稍偏外处作为安全区域开始的标志，其范围不能超过桡骨头的1/3。钢板固定后必须反复旋转前臂，检查钢板是否影响上尺桡关节的活动。②安全区内桡骨头颈交界处的解剖变异很大，钢板在塑形过程中应避免人为造成骨折畸形愈合，影响上尺桡关节的适配度。 （2）桡骨头置换术：Mason Ⅲ型桡骨头骨折，关节面部分的粉碎骨块超过3块以上，即需桡骨头置换而非内固定。切除桡骨头时，应尽可能多地保留桡骨。截颈平面应平行于尺骨桡切迹的远侧边缘，且与桡骨干垂直。桡骨头切除后应仔细检查肱骨小头、冠状突、尺骨桡切迹等结构有无损伤，并反复冲洗去除碎骨屑。行内、外翻应力试验和桡骨牵拉试验，以检查评估侧副韧带、骨间膜和下尺桡关节的损伤情况。 用骨锉将骨断端磨平，用髓腔锉扩髓。用髓腔锉扩髓后，选择最大直径的假体柄能获得更大的即刻稳定性，且有利于骨长入。扩髓时只有使假体柄与桡骨颈部的皮质充分接触，才能获得最佳的稳定性。扩髓和插入假体柄时，因肱骨小头阻挡影响操作，须将桡骨近端向前外侧牵拉。铰刀(reamer)扩髓较髓腔锉扩髓更佳，可获得更大的髓腔，使用的假体柄至少可增大1mm，并且能较少地造成颈部骨折；而初始的稳定性两种方法相似。 假体选择：收集全部的桡骨头骨块，完整拼出桡骨头的外形，以决定选择假体的高度和直径。假体直径过大，则会导致尺骨桡切迹的边缘负荷增加，肘关节旋转中心外移，从而影响前臂旋转活动；假体直径过小，则会使上尺桡关节出现点样负荷，导致关节疼痛和关节炎发生。选用稍大的假体，可以防止发生旋转。 假体的高度：应该尽量与尺骨滑车切迹的高度一致，宁低勿高，但无论高或低超过2mm是不能接受的。假体的高度通常由切除的桡骨头决定，但准确选择合适的假体高度在临床操作中有一定难度，常会被过高估计。 如桡骨头假体过高，导致肱桡关节过度填塞，引起肱骨小头磨损，肘关节屈曲受限、僵硬和肘外侧疼痛；如假体过短，则导致肘关节外翻不稳定和肱尺关节负荷增加。桡骨头短缩或过长超过2.5mm会引起肘关节运动轨迹和肱桡关节面压力变化。 假体试模植入后，检查肘关节和前臂的活动度及稳定性，X线透视辅助检查。（图3-85）检查下尺桡关节的稳定性和尺骨的形态变化。被动活动肘关节和前臂时假体与周围骨结构或软组织间不应发生撞击，同时假体与肱骨小头间应有良好的接触，且覆盖桡骨近端使假体与肱骨小头软骨面之间维持2mm的距离。假体的旋转轴应与桡骨一致，以防止在假体柄的基底部产生剪切应力而影响肘关节屈伸和前臂旋转。 用打入器轻轻敲击假体头部使其充分插入，假体固定后再次被动活动肘关节和前臂，观察肘和前臂的活动范围，以判断肘外翻的稳定性。
图3-85 桡骨头骨折置换术前后X线片A、B.桡骨头骨折术前正侧位；C、D.行桡骨头置换术后正侧位 5.非骨性结构损伤： 在肘部损伤“三联征”患者的非骨性结构损伤中，肘关节的前关节囊、外侧副韧带和伸肌总腱的损伤必须修复；而肘关节内侧副韧带的损伤在大多数情况下无须修复。如果发现外侧入路固定后肘关节仍然不稳定或术前合并尺神经损伤，可再做肘内侧切口修复肘关节的内侧副韧带，加用铰链式外固定支架，增加肘关节的稳定性。 肘关节前内侧入路：可处理冠状突骨折、内侧副韧带损伤和尺神经损伤。切口起自内上髁，向前斜行跨过肘前横纹；将屈肌起点向下牵开，可见肱动静脉和正中神经及深面的肱肌，肱肌向外牵开或劈开，可以显露尺骨冠突。 6.尺骨鹰嘴骨折：如果合并尺骨鹰嘴骨折，用肘后入路进行处理。 7.关闭切口：冲洗伤口，放置引流管，修补关节囊和环状韧带，但不要缝合过紧，否则将影响前臂旋转。 均采用石膏托予以屈肘90°位、旋前位固定。术后1周开始允许限制性的肘关节被动活动，上午、下午各1次，其余时间仍予石膏固定。 术后3～4周骨质基本愈合，即去除石膏外固定，仅用三角巾悬吊保护，并可进行限制性的肘关节主动活动。 进行肘关节早期康复训练时，应该尽量避免在前臂旋后位进行功能活动，肘关节的活动范围要控制在30°～120°，同时避免肘关节完全伸直和过度屈曲。 1.骨水泥型假体的缺点：最主要的问题就是植入后很难取出，因为人工桡骨头假体最容易出问题，且术中最难判断的是长度，往往要反复X线透视后进行调整，而骨水泥型假体植入后几乎没有再调整的可能；而桡骨头假体最重要的功能是早期提供一个支撑物，以利于恢复早期的稳定性，并让周围韧带等软组织更好地愈合，甚至不需要和桡骨之间有完全牢固的固定；假体柄过长，对于操作空间很小的肘关节而言，操作困难。 2.环状韧带并非必须修复的组织，如果骨性的不稳定或外侧尺骨副韧带损伤所致的肱桡关节不稳定，靠单纯修复或重建环状韧带并不能解决问题，即所谓“软不治硬”。 3.对于肘关节周围的韧带，包括内、外侧副韧带，新鲜损伤时如需修复均是以缝合为主，至多进行紧缩修复，晚期因韧带残端瘢痕化或消失才考虑自体或异体肌腱重建。 本文来自《骨伤科简明技术与手术教程王强 沈影超》仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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