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肱骨小头骨折,你是不是常常漏诊呢?

 骨科笔记 2022-07-09 发表于甘肃



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笔者最近碰见一列肱骨小头骨折(FHC),由于其临床发病率极低,复位及固定困难,查阅文献借该病例就 FHC 做一知识总结。


概述


肱骨小头骨折(fracture of the humeral capitullum,FHC)由 Hahn 于 1853 年首次提出。

成人多发生单纯 FHC,儿童则可发生合并有部分外髁骨折的 FHC。该骨折易误诊为肱骨外髁或外上髁骨折。

其他名称


1、肱骨小头冠状面剪切骨折肱骨小头骨折线大部分情况下位于冠状面。

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2、肱骨小头-滑车骨折:多同时合并肱骨滑车。

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损伤机制


前臂在跌倒时处于旋前位,进而将轴向应力经前臂传导由桡骨头对肱骨小头产生撞击而导致,造成肱骨小头冠状面剪切骨折,诱使骨折块向上而出现移位,并常累及滑车关节面,暴力严重会合并肘关节其他部位损伤。

分型


1、AO 分型

肱骨远端关节面的单纯冠状面剪切骨折为 B3 型:

  • B3.1 单纯肱骨小头;
  • B3.2 单纯肱骨滑车;
  • B3.3 肱骨小头合并肱骨滑车。

2、Bryan-Morrey 分型

  • I 型:大块的肱骨小头半球形骨折,此型最为常见;
  • II 型:肱骨小头关节面软骨薄片剥脱,累及少量或不累及软骨下骨,较罕见;
  • III 型:肱骨小头粉碎骨折,常伴关节面压缩,多合并有同侧桡骨小头骨折;
  • IV 型:累及滑车的肱骨小头骨折。

3、Dubberley 分型

  • I 型:肱骨小头骨折,可能伴有小部分滑车骨折;
  • II 型:肱骨小头和滑车简单骨折;
  • III 型:肱骨小头和滑车粉碎骨折。

Dubberley 分型是临床上应用最广的分型,指导意义重大。这一分型将:


单纯的肱骨小头骨折定义为 1 型;

肱骨小头累及滑车的骨折定义为 2 型;

肱骨小头累及滑车的粉碎性骨折定义为 3 型。


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每亚型又根据是否累及后柱分为 A、B 两型。Dubberley 分型综合考虑了肱骨小头前后柱的骨折情况

诊断


X 线片漏诊较多,所以笔者在临床中,如果损伤部位在关节处,门急诊建议患者 CT 检查。

FHC 在 X 线片典型的表现是侧位片出现「双弧征」,但若侧位 X 线片不标准,肱骨远端就会遮盖骨折块,导致漏诊。若肱骨小头与滑车同时发生骨折,骨折块移位与肱骨下端重叠,也会导致漏诊。

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此外,X 线上软骨不显影,实际骨折块要大于 X 线片显示。所以当可能是此类骨折时,应进行 CT 平扫加三维重建检查。

治疗


关节处骨折保守治疗效果差,无法达到满意的骨折复位,会形成撞击、肘关节僵硬、创伤性关节炎等并发症,目前在身体状况允许下多建议手术治疗。

1、原则:

恢复肱骨头高度、解剖复位关节面骨折块以及恢复肱桡关节的稳定性对肘关节功能恢复尤为重要。

2、手术入路:

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a. 肘关节 Kaplan 入路间隙:

即从指总伸肌和桡侧腕长短伸肌之间进入。使用 Kaplan 入路时联合肱骨外髁截骨,可以显露及处理骨折粉碎、累及滑车或滑车骨折块向尺侧移位等复杂骨折问题。

将骨折块取出 on-table 重建临时固定,再进行回位内固定固定是一种良好的选择。

b. 肘关节 Kocher 入路间隙:

即从肘肌和尺侧腕伸肌之间进入。可以将伸肌止点或外侧韧带复合体部分剥离以便更好的显露,骨折复位固定后采用锚钉或可吸收缝线缝合进行止点重建固定,有利于恢复肘关节的稳定性及保护肱骨小头的血运。

c. 肘关节前方入路间隙:

经肱二头肌内外侧的肌间隙进入。可以充分显露肘关节前方结构,利于复位肱骨小头骨折及把握螺钉置入角度。

其缺点在于,使用该入路时骨折的复位受到屈肘体位的影响,屈肘时前方软组织结构松弛有利于复位,但屈肘时肱骨小头受到阻挡反而不易复位。

d. 后侧经鹰嘴截骨入路:

将尺骨鹰嘴进行裸区「V」形截骨,显露肱骨小头。该入路能够更好地直视肱骨远端关节面,主要适用于累及肱骨远端内侧柱的骨折, 或合并尺骨鹰嘴骨折的患者。

该入路剥离范围较大,软组织损伤重,需医源性制造尺骨鹰嘴骨折,额外增加骨折不愈合的风险,增加手术费用,且 Ⅱ 期需行内固定拆除术。


3、固定方法:


a. 多角度埋头螺钉固定可以将肱骨小头骨折块牢固固定于主骨,螺钉间相互交叉成角抵消了能使骨折再移位的不良应力,使得骨折碎块与主骨之间形成相对稳定的「抓力」,从而可以保证早期功能锻炼时骨折块不至于再移位。

b. 前侧抗滑移钢板、指骨钢板、肱骨远端解剖板等等。只要是利于骨折固定的内固定都是合适的。铰链式肘关节外固定,也作为一种治疗方式应用。

4、术后处理:

肘关节支具或外固定支架将肘关节于伸直位固定。

常规口服非甾体类消炎药 4 周预防异位骨化;术后第 1 天即在康复师指导下开始主动功能锻炼,每日 2 次,每次 10~15 min。

术后 6 周内,白天的锻炼间歇期将肘关节固定于屈曲 90° 位,夜晚将肘关节固定于伸直位。

5、术后并发症:

  • 肘关节异位骨化;
  • 僵硬;
  • 功能障碍;
  • 关节活动范围小;
  • 肱骨小头缺血坏死;
  • 骨质疏松;
  • 内固定失效等等。


总结


经查阅文献,关于肱骨小头骨折的文献报道较少,病例数量也最多十几例,再次说明肱骨小头发病率低。

因而,关于其治疗及固定也就没有相对固定的标准。肱骨小头骨折手术入路多选择外侧入路,内固定以埋头钉、钢板为主,术后需要结合肘关节功能支具进行功能锻炼。


本文作者:

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作者:王强

排版:景胜杰

题图:作者提供

参考文献:

1、崔彦江, 付立新, 马子龙, 张书钦.Herbert 钉与铰链式外固定架联合固定治疗肱骨小头骨折的效果 [J]. 中国老年学杂志,2019,39(24):6004-6006.

2、王伟斌, 袁欣华, 郑轶, 扶青松, 庞清江.Kaplan 入路联合前内侧入路治疗成人肱骨小头-滑车骨折 [J]. 中国骨伤,2018,31(12):1148-1152.

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