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一、肱骨远端骨折  1、概述 肱骨远端骨折约占成人骨折的2%。其几何形状不规则。肱骨远端包括内、外侧柱，向远端延伸张开，由鹰嘴窝分隔；再进一步靠远端，由滑车分隔。外侧柱与肱骨干垂线约成20°偏斜角，而内侧柱与肱骨干纵轴有40°~45°偏斜角。肱骨小头位于外侧柱最远端的前侧；内侧柱最远端是内上髁，终点是滑车近端。鹰嘴滑车切迹和滑车是最重要的屈伸弧，并维持一半的肘部固有稳定性。 2、病因学及分型 最常见的原因是创伤，包括直接暴力和间接暴力。肱骨远端骨折目前公认的分型方法是AO推荐的A（关节外骨折）、B（部分关节内骨折）、C（完全关节内骨折）三型。A型骨折占肘部骨折的50%~60%，通过及时内固定治疗可获得较好效果。B型骨折为部分关节内骨折，只累及内侧柱或外侧柱，肱骨小头或滑车的部分关节面。只要患者骨质较好，均应解剖复位、牢固固定、早期功能锻炼。C型骨折为完全关节内骨折，即为髁间骨折，多见于青壮年严重的肘部外伤，多为粉碎性。严重的C型骨折在累及关节面同时往往还累及内外侧柱，使肱骨远端稳定性完全破坏。此类损伤，骨质条件好者仍应争取解剖复位达到满意效果。对于骨质疏松或有类风湿关节炎等关节面严重破坏疾病的患者可考虑全肘关节置换术治疗。 3、临床表现 骨折局部肿胀，可有短缩、成角畸形，局部压痛剧烈，有异常活动及骨擦音，上肢活动受限。合并桡神经损伤时，出现腕下垂等症状。 4、相关检查 肘关节前后位以及侧位X线片常可做出诊断。还可加做肱桡关节位X线片,即前臂旋转中立位，X线管球向头侧倾斜45°。对骨折进行切开复位内固定时，应常规行CT扫描，三维重建图像对制订术前计划和指导手术过程也有所帮助。 5、治疗 骨折以手术治疗为主。 （1）手术入路包括：内、外、后侧三个基本入路。内侧入路需要仔细识别内上髁、滑车及尺神经。外侧入路相对简单，可良好显露外侧柱、肱骨小头及桡骨头。后侧入路主要为尺骨鹰嘴截骨入路。该入路可充分显露滑车关节面，对复杂关节面骨折进行解剖复位，优于肱三头肌舌形瓣入路、游离肱三头肌内外侧缘入路等。 （2）骨折复位内固定治疗：对于复杂关节内骨折，现在多采用双接骨板内固定。一块接骨板安置于肱骨内侧柱内缘，一块安置于外侧柱后面，两块接骨板所在平面垂直。若髁间、髁上骨折连接处有较大间隙或骨缺损时应予松质骨植骨。 双侧克氏针张力带固定可达到双侧张力加压的目的，但克氏针可能退出。同时对于严重的粉碎性骨折，该方法可能不能做到解剖复位和牢固固定。儿童肱骨远端骨折，可采用克氏针内固定治疗，这样可减少对骨骺的损伤。 （3）肘关节置换：全肘关节置换治疗肱骨远端骨折的指征为：①年龄>65岁；②不做剧烈活动；③骨质疏松明显；④骨折粉碎难以复位和固定。 二、桡骨头骨折 1、概述 桡骨头骨折成人多见，青少年少见。通常因疼痛症状较轻，临床上容易误诊。 2、病因学及分型 （1）病因学：常由间接外力致伤造成，比如跌倒时手掌撑地，肘关节处于伸直和前臂旋前位，外力沿纵轴向上传导，造成肘关节过度外翻，使得桡骨头外侧部与肱骨小头发生撞击，产生桡骨头颈部骨折。骨折块常向外下或外后下方向旋转移位。 （2）分型：1997年，Hotchkiss根据患者的X线片表现、临床特征以及合并伤的情况对桡骨头骨折Mason分型进行了改良。 1）I型：桡骨头或颈骨折，无或微小移位。①前臂旋转功能仅因急性期的疼痛和肿胀而受限；②骨折关节内移位<2mm。 2）Ⅱ型：桡骨头或颈骨折，脱位>2mm。①机械性因素引起的运动受限及不协调；②骨折经切开内固定可修复；③骨折累及桡骨头关节边缘两处以上。 3）Ⅲ型：桡骨头和桡骨颈严重的粉碎性骨折。①骨折不可修复；②为恢复运动需行桡骨头切除。 3、临床表现 桡骨头或桡骨颈的无移位或轻度移位骨折的局部症状较轻，临床上容易被漏诊，需引起注意。移位骨折常引起肘关节外侧疼痛，肘关节屈伸和前臂旋转时疼痛加重，使活动范围受限。被动旋转前臂时，偶尔可在肘外侧触及疼痛性骨擦音。 4、相关检查 （1）X线片：肘关节前后位以及侧位X线片常可做出诊断。X线片显示肘关节间隙前上方有骨折片时，很可能合并肱骨小头骨折。肘外翻应力位和前臂轴向应力位X线片有助于检查肘和前臂的稳定性。还可加做肱桡关节位X线片，即前臂旋转中立位，X线管球向头侧倾斜45°。 （2）CT扫描：三位CT扫描可以更清楚地显示骨折粉碎或移位程度，考虑行切开复位内固定时，应常规行CT扫描以完善术前计划和指导手术。 5、治疗 （1）非手术治疗：无移位或轻度移位的桡骨头骨折，前臂旋转受限在急性疼痛或肿胀期才明显，因为不形成机械阻挡，在急性期抽出关节内积血并注射局麻药物可减轻疼痛。I型直接用石膏托或石膏管型，将肢体固定于功能位，Ⅱ型可采用手法闭合复位。患者屈肘90°位时牵引拉伸肘关节，术者按压桡骨头，同时患者做前臂旋转动作，使骨折复位，复位后用石膏固定，固定时间不宜长。 （2）手术治疗：桡骨头骨折手术治疗指征包括如下。①桡骨头颈部的严重粉碎性骨折；②超过1/3关节面的边缘骨折，特别是累及尺桡关节的骨折；③骨折块嵌入肘关节间隙；④桡骨颈骨折有成角，影响前臂旋转功能者。内固定方式目前大多采用克氏针、微型螺钉（棒）或接骨板、Herbert钉等固定。对于桡骨头广泛粉碎性骨折和明显移位骨折，不能进行重建保留桡骨头时，若不合并尺侧副韧带损伤或尺桡骨纵向分离等，可行桡骨头切除术。需要明确的是单纯桡骨头切除不作为桡骨头骨折首选治疗方法，只作为改善功能的最后选择。对于Ⅲ型骨折以及合并尺侧副韧带和骨间膜损伤，或合并尺骨近端骨折和冠突骨折常需行桡骨头置换术。目前多推崇Judet浮动杯双极钴铬合金假体，其假体头可自由转动，减少集中在假体和骨界面的应力，从而减少假体的松动和磨损。 三、尺骨鹰嘴骨折 1、概述 尺骨上端包括鹰嘴、冠状突和滑车切迹。肱尺关节是肘关节的主要部分。肱尺关节屈伸过程中，屈曲60°位时尺骨滑车切迹与肱骨滑车之间完全吻合，在其他角度时两者不能紧密咬合。 2、损伤机制 尺骨鹰嘴骨折损伤包括：①直接暴力作用于尺骨鹰嘴后方，多造成粉碎性骨折；②跌落伤致上肢受伤，间接作用于肘关节，发生鹰嘴骨折。当跌倒时，如手掌撑地，肘关节呈半屈曲状，由于间接暴力及肱三头肌猛烈收缩，可造成鹰嘴撕脱骨折。 3、临床表现 尺骨鹰嘴骨折在某种程度上属于关节内骨折，常常有关节内出血和渗出。常常表现鹰嘴附近的肿胀和疼痛。骨折端可以触及凹陷，并伴有疼痛及活动受限。肘关节不能抗阻力伸肘是一个最重要体征，它表明肘关节伸肌装置的连续性中断。 4、相关检查 肘关节侧位X线片可显示骨折线的准确长度、骨折粉碎的程度、滑车切迹处关节面撕裂的范围以及桡骨头的移位等。肘关节骨化中心在融合前有可能与骨折混淆，可疑者应摄健侧片对比。 5、治疗 （1）非手术治疗：对于无移位的骨折可用屈肘45°~90°长臂石膏后托固定。石膏固定3周后骨折相对稳定，可在保护下进行功能锻炼，在骨折愈合之前，避免屈肘超过90°。 （2）手术治疗：移位的鹰嘴骨折是手术治疗的适应证，手术治疗目的如下。①维持肘关节的伸肘力量；②避免关节面不平滑；③恢复肘关节的稳定；④防止肘关节僵硬。 常用的内固定方法是张力带固定技术。该技术基本原理是中和作用于骨折端的张力，并可将其转化为压应力。手术先用二枚平行的克氏针对骨折端进行固定，此后将钢丝的近端通过肱三头肌腱的止点和远端通过低于骨折端在尺骨后缘的横形钻孔进行“8”字方式的缠绕。其次是钩板治疗鹰嘴骨折。钩接骨板固定的优点是钩端与接骨板螺丝钉均置于关节外，不损伤关节面。钩接骨板可将分离的小骨折块与主骨固定在一起，因而更适用于粉碎性骨折。 |
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