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切开复位内固定（ORIF）是治疗肱骨远端骨折的金标准。在粉碎性骨折和骨丢失的情况下，并不总是能够进行稳定的固定以允许早期活动，并且失败率很高。该研究建议在这些不稳定的情况下使用跨越肘部的跨接板加强内固定，以暂时保护固定结构直到骨愈合。 肱骨远端骨折约占成人骨折0.5%~2%， 其中30%骨折涉及肱骨远端关节面 。治疗关键在于解剖复位、重建肱骨远端内外侧柱及关节面坚强内固定和良好的术后康复。ORIF是大多数肱骨远端骨折患者的治疗选择，骨科医生应根据骨折类型、粉碎程度和复位的可行性，进行“个性化”治疗方案的设计。ORIF的关键是利用螺钉和钢板的组合来实现肱骨远端三角形结构重建，恢复复位，最终取得良好疗效。一般而言，AO分型中A型与简单B型首选单一LCP内固定治疗；AO分型中复杂B型与C型首选双钢板内固定治疗，无论是垂直固定还是平行固定，都可达到相似的预期效果；对于老年肱骨远端骨折患者，尤其是伴有骨质疏松或类风湿关节炎的患者，可考虑肘关节置换术。 本文将介绍Moharram等人报道的一种增强ORIF的方法：加用临时跨越肘部的钢板，虽然需要进行第二次钢板移除手术，但是取得的结果与肘关节置换术相当，具有保留原生骨量和避免置换术后终生活动受限的优势。 临时跨接钢板用于关节周围骨折，可以改善腕部骨折、指间关节骨折和骨盆骨折的标准ORIF技术的临床结果。对于肱骨远端骨折，在靠近关节的低位骨折、存在干骺端粉碎、关节碎裂以及骨质疏松患者和翻修病例的骨质量差的情况下，常规的ORIF不一定可以达到稳定固定，可以选择的治疗方式包括全肘关节置换（TEA）、肱骨远端半关节置换术（DHH）、加强外固定，本文介绍了使用锁定板固定肱骨远端的标准ORIF技术，在固定不可靠的情况下使用横跨肘部的尺骨肱骨钢板，以增加固定结构的稳定性，临时加固直到愈合（图1~3）。 图1 69岁女性（病例 #9），肱骨远端低位骨折、之前的接骨术失败 图2 上述患者（病例#9）的术后 X 线片用双柱板固定并用临时跨肘板增强 图3 2.5 个月后移除跨接钢板后的同一患者（病例 #9）显示充分愈合 采用侧卧位。通过肘部后入路暴露骨折并分离尺神经。肱骨远端暴露在肱三头肌两侧。在鹰嘴尖端的近端创建一个小的三头肌分裂窗口，以显示关节面并允许尺骨-肱骨板穿过肌肉深处（图4）。 图4 三头肌分裂（窗口）以应用轮廓跨越板。在该患者中，使用非锁定 DCP 作为跨板。肱三头肌分裂窗比平时大，是用于骨缝合术的主窗，三头肌旁暴露最小。 在骨折线近端延伸的情况下，识别并分离桡神经。然后使用标准 AO 原则修复骨折。应用于肱骨柱的钢板的方向根据骨折配置而不同，我们更喜欢平行钢板而不是 90/90 方向。 然后通过临床和透视评估稳定性。将狭窄的、锁定或非锁定的 LC-DCP 或重建 3.5 钢板弯曲成 90 至 100 度屈曲与肘部交叉。钢板的选择取决于每个病例的相对骨大小，以及肱骨远端柱板固定后的可用空间。钢板的轮廓精确地适合近端尺骨和远端肱骨。跨越板在尺骨和肱骨的每一侧至少用 3 个螺钉固定。 可能需要鹰嘴截骨术以充分观察和解剖复位关节骨折。截骨术在使用跨接板前或通过跨接板用髓内螺钉固定。最后，然后关闭肱三头肌分裂。手术后，肘部被夹在手臂吊带上（图5~8）。鼓励患者使用他们的手、手腕、旋后和旋前他们的前臂以及移动他们的肩膀。 图5 X 光片提示右侧肱骨远端高度粉碎性骨折（病例#14） 图6 上述患者（病例 #14）的 X 光片：用预成型柱板固定并用临时跨越肘板增强。该患者的鹰嘴截骨术通过插入钢板的髓内螺钉固定。 图7 重建 3.5 钢板是该患者（病例＃14）的跨接钢板，通过一个小三角窗（黑色箭头）插入，并通过钢板插入髓内螺钉以同时固定鹰嘴截骨。尺骨侧的固定只需要一个小窗口（灰色箭头）即可插入螺钉。尺神经原位松解（白色箭头）。 图8 同一患者（病例 #14）在跨接钢板移除后 9 个月的 X 线随访显示愈合良好。 一旦 X 片上出现骨小梁穿过骨折部位的骨折愈合迹象，就立即移除尺骨-肱骨跨接固定。对于居住在偏远地区的病例，通常无法在术后 2 至 3 个月内移除钢板。使用相同的后切口（图 9）；肱三头肌被分开。 图9 使用相同的后入路移除跨接板。在该患者（病例 #14）中，3 个月后移除了跨接板。 通过屈伸范围轻柔地操纵肘部（图 10）。除了突出的螺钉或金属丝外，稳定原始骨折的植入物未被移除。在切除手术后，患者参加了主动和主动辅助肘关节屈伸练习的密集训练。对患者没有负荷限制。 图10 移除跨接板（案例#14）时的轻柔操作，在桌子上轻松实现功能性运动范围。 主要观察指标为Mayo肘关节功能评分(MEPS)。次要指标为骨折愈合、肘关节屈伸弧度、臂、肩和手快速残疾(Q-DASH)评分，以及并发症(如感染、骨不连或异位骨化)。 该研究纳入资料均为出现复杂肱骨远端骨折的患者，判断标准ORIF固定结构不够稳定以允许早期恢复ROM，在骨折固定后的术中最终决定使用跨接钢板，包括极远端、粉碎性骨折 (6 例) 、骨质疏松 骨折 (4 例) 和翻修固定病例 (8 例)，具体见表1。
临时跨板平均拆除时间为 3.8 个月（2.25 至 6 个月）。所有病人统一拆钢板。计划6 个月后取出钢板的患者有行程问题，因此延迟取出。患者恢复了令人满意的肘关节运动范围，平均弧度为 86.3°（范围 65° - 130°）。伸展滞后范围从 10°到 55°，平均为 33°。屈曲恢复优于伸展，范围从 110° 到 140°。所有患者均有全方位的旋后和旋前。 在最后一次随访时，患者的平均梅奥肘部表现评分 (MEPS) 为 80（范围为 65-95），平均手臂、肩部和手部快速残疾 (Q-DASH) 评分为 27（范围为13-43）。这对应于公平到优秀的结果；3个一般，9个好，5个优秀的结果。并发症包括 1 名患者取出钢板后伤口裂开，另一名患者出现桡神经麻痹。每天换药可改善伤口裂开。桡神经麻痹5个月后自发好转。3个月时发生跨钢板断裂，肱骨远端固定未发生失败。没有观察到异位骨化。没有患者发生尺神经病变。2例患者进行了为了取出剩余植入物而进行的附加手术。1例患者需要肘关节后侧松解和骨赘切除，以扩大伸展范围。 该研究报道了一种简单的技术、可用于治疗复杂的肱骨远端骨折的ORIF手术中。取得的结果与肘关节置换术相当，具有保留原生骨量和避免置换术后终生活动受限的额外优势。该研究建议在骨质疏松、粉碎但可重建、低骨折线或翻修固定病例中使用标准 ORIF 技术的跨板增强。尽管需要进行第二次钢板移除手术，但与肘关节置换术相比，该技术恢复了肘关节的功能性运动范围，并具有最大限度地减少术后限制和翻修手术率的额外优势。 |
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