 案例过程 患者龙某，男，32岁，2年前诊断为淋巴瘤，在外院行化疗12个疗程，放疗1次，此前因拒绝未置中心静脉导管。此次要求行造血干细胞移植入住我院层流病房。 静疗护士常规评估患者情况，避免绝对禁忌症，选择右臂肘正中静脉按照置管流程（穿刺点测量；消毒皮肤，建立无菌区；预冲导管；静脉穿刺；采用套管法置入导管；修正导管，安装连接器； 抽吸、冲洗、固定导管；胸部摄片定位、记录）置入导管，送管顺利，置入45cm，外露6cm，妥善固定，行X片定位示导管尖端位于腋下静脉。（导管到达最佳位置：上腔静脉行程区即胸椎6-7水平）无菌条件下多次调整异位导管，无法到达指定位置。  在放射科X机下反复调整手臂与肢体角度，使用呼吸法调整管道，拍片发现导管到达锁骨下静脉，绕成团状，于当晚7点送返病房。 次日，请静脉治疗护理专业小组专家会诊，怀疑血管通路异常，建议造影。由于造影费用上千，加之患者一度怀疑是置管护士水平问题，患者拒绝，随后在多方沟通后，患者同意造影。
结果造影显示，导管尖端异位于胸壁外静脉，右侧上腔静脉锁骨段阻塞，有大量丰富侧枝循环，左侧手臂造影显示血管通畅。
因患者将行造血干细胞移植，静脉通路就是生命线，PICC必须植入。护士与手术台上的患者现场沟通，患者同意从左侧手臂植入新PICC导管。
在DSA显影下，从左侧手臂肘正中静脉送入导丝，到达右心房上腔静脉行程区，再送入PICC导管，过程顺利，患者满意。  案例思考 一、应急预案 当发生诸如此类导管异位的情况，建议按照以下步骤进行： 1. 标准调管 2. 申请会诊 3. 找出原因 4. 再次评估
二、DSA在PICC应用中的优缺点
该患者存在血管畸形，通常情况下手法复位失败，只能拔管，而我们选择在微导丝引导下成功置管，避免再次穿刺给患者带来的痛苦及再次失败的可能。
优点： ①采用DSA微导丝调整缩短操作时间，提高置管的成功率，安全性强。DSA成像的特点是在任何角度都可以对患者进行血管造影，其旋转血管造影为复杂血管结构提供实时3D观察，具有性能优越、稳定、图像高度清晰、热容量高、X线辐射剂量低等优点，可以边操作边观察导丝、导管尖端位置，通过旋转可随意调整导丝的方向。
②采用DSA微导丝调整减少局部组织损伤，减少机械性静脉炎等并发症的发生。 手法复位时，需反复进退PICC导管，刺激穿刺局部及血管，易并发机械性静脉炎、静脉血栓，DSA微导丝具有可操控性，可轻易地通过狭窄病变或不规则病变，避免反复进退导管造成的损伤。
缺点： 增加患者的经济费用，患者及医务人员存在射线的危害。
三、导管异位 1. 定义 置管后摄胸片示PICC导管头端不在上腔静脉行程区，而进入颈内静脉等其他血管或心脏即为导管异位。
2. 危害 导管异位可明显增加PICC其他并发症的发生，如液体渗漏、肢体肿胀、疼痛等，也可发生一些特殊的危险，如椎体旁积液、房颤等。
3.原因 （1）血管解剖位置因素 （2）患者体位因素 导管异位于颈内静脉的原因大多是由于患者体位不当引起。 （3）外测量方法 有研究显示，不同外测量方法导致PICC导管置入上腔静脉成功率有显著性差异。
4. 处理方法 （1）自动复位 由于PICC导管在血液中呈漂浮状态．异位的头端有可能随着回心血流、液体输人、重力因素等自动复位到上腔静脉。
（2）体外手法复位 利用血液动力学和重力的协同作用，通过改变体位，辅以脉冲式冲管、导管内输液或体表拍击，利用各种外力对导管头端施力．使导管头端改变方向．从而到达上腔静脉
（3）重新送管法 PICC颈内静脉异位的原因排除肿块压迫、上腔静脉压力增高、局部解剖变异等因素外，往往由于患者体位不当或不能有效曲颈引起，重新送管是临床最常用的 复位方法。
（4）DSA下调整 作者：吴泽芳 |
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