警惕无症状结肠腺瘤癌变

超详细配图的病例解说，了解结肠腺瘤。

作者｜丁堃

来源｜人在镜途

先从一个病例说起……

患者胡某，男性，73岁，因体检发现距肛门40 cm降结肠一腺瘤样粘膜增生。

白光见一亚蒂腺瘤分叶状，表面不平。

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NBI见腺瘤分叶状，表面结构紊乱。

NBI放大示：Sano分型CPII型，工藤分型；pit pattern IIIL型-IV型。

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结晶紫染色示工藤分型pit pattern IIIL-IV型。

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NBI+结晶紫染色示工藤分型pit pattern IIIL-IV型。

活检病理示：绒毛状-管状腺瘤伴局灶性低级别上皮内瘤变。

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活检病理报告示：绒毛状-管状腺瘤伴局灶性低级别上皮内瘤变。

在无痛肠镜下行EMR术，于腺瘤蒂部注射靛胭脂生理盐水2 ml，抬举良好。

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使用圈套器圈套电切除之。

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创面无出血，无残留。

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术后组织标本。

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创面钛夹缝合。

手术记录：

术后病理示：绒毛状-管状腺瘤伴局灶性低级别上皮内瘤变。

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术后病理报告示：绒毛状-管状腺瘤伴局灶性低级别上皮内瘤变。

体会及文献复习

结肠腺瘤是最常见的一种肠道息肉，也叫腺瘤性息肉，有癌变的风险。

结肠息肉一般要30年左右演变为癌前病变，而癌前病变要5~10年演变为癌症。按照癌变的风险排序是：绒毛状腺瘤>管状绒毛状混合腺瘤>管状腺瘤。

但无论哪种类型的腺瘤，都建议要及时内镜下切除，不要“养虎为患”。因为有80%的结肠腺瘤会癌变，或者说只要给予足够的时间和机会都会癌变。

然而，结肠腺瘤从开始到癌变需要5年以上的时间。因此，大部分结肠癌是有时间提前干预而预防其发生的，而肠镜筛查则是早发现、早诊断、早治疗的最重要举措。

      

■ 对于有以下任意一条者则视为高风险人群，需要做结肠筛查：

1、粪便潜血阳性者；

2、一级亲属有结直肠癌病史者；

3、既往有结肠腺瘤病史者；

4、本人有癌症病史者；

5、有排便习惯改变者；

6、符合以下任意二项者：慢性腹泻、慢性便秘、粘液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑、有报警信号（低热、消瘦、贫血等）者。

■ 筛查方案：

1、健康者，筛查时间间隔应小于10年；

2、有一级亲属癌症家族史者，应从40岁开始进行肠镜筛查，以后每5年1次肠镜筛查；

3、有低风险腺瘤病史者（腺瘤1~2枚）在治疗后5~10年内进行肠镜筛查；

4、有高风险腺瘤病史者（腺瘤多于3枚）在治疗后3年内进行肠镜筛查；

5、结肠癌根治术后患者术后1年内进行肠镜筛查，以后每2~3年进行肠镜筛查；

6、直肠癌根治术后患者，前3年每3~6个月进行一次肠镜筛查，以后每2~3年进行一次肠镜筛查；

7、有子宫内膜癌及卵巢癌的患者建议每5年行一次肠镜筛查；

8、对炎性肠病患者建议8~10年开始进行肠镜筛查。

    

■上皮内瘤变的病理特点：

低级别上皮内瘤变表现为腺体轻度拥挤，但大小形状相当类似，核呈梭形，基底排列规律，仅有轻度至中度核深染。

高级别上皮内瘤变表现为具有恶性的细胞学和结构特征，但无间质浸润。

低级别上皮内瘤变发展为浸润性癌的概率为0~15%，高级别上皮内瘤变发展为浸润性癌的概率为25~85%。所以对于临床内镜病理诊断为上皮内瘤变的患者，定期随访至关重要。

        

■ 对于上皮内瘤变的治疗建议是：

低级别上皮内瘤变应该进行随访，必要时可以进行内镜下切除。内镜下治疗方法有：氩离子凝固术（APC）、射频消融术（RFA）、内镜下粘膜切除术（EMR）和内镜下粘膜剥离术（ESD）等。

高级别上皮内瘤变应该结合内镜检查所见确定内镜下切除（小于2 cm的无粘膜下浸润的病变EMR切除，大于2 cm的无粘膜下浸润的病变ESD切除）或外科手术切除（有粘膜下浸润的病变）。

低级别上皮内瘤变目前普遍认为是结肠癌发展过程中的倒数第二站，因此提高对低级别上皮内瘤变这一癌前疾病的处置具有重要意义，它可以使我们可以尽早的进行干预，防止进展到结肠癌，让患者花费更少，创伤最小，获利最大。

本文作者

丁堃：副主任医师，江西省上饶市医学会消化专业委员会副主任委员，江西省上饶市玉山县人民医院消化内镜室主任。毕业于江西赣南医学院。曾在上海静安区中心医院消化内科、中山大学附属孙逸仙纪念医院全国消化内科医师进修班、上海长海医院第五期ERCP班、西安西第54期全国消化科主任学习班、上海中山医院第41期内镜微创技术培训班进修培训学习。长期从事消化内科疑难杂症的诊治和消化系统疾病的介入诊疗工作，在消化道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。主要包括内镜下消化道黏膜及黏膜下病变的剥离切除术（EMR、EPMR、ESD等）、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、超声内镜（EUS）、食道胃底静脉曲张破裂出血硬化剂注射、组织胶注射及套扎术、良恶性消化道狭窄的扩张、支架置入术及消化道动力检测等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，均填补了上饶市医院的空白。