|
纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，FMS）和慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）是病因极为不明但却拥有相似的医学难以解释的躯体症状（medically unexplained symptoms，MUS）的2种症候群。二者临床表现十分相似，好发于女性，并且可同时发生，Wessely等甚至认为FMS和CFS是同一疾病的不同表现。然而随着研究的深入，二者在其流行病学、病理生理学以及治疗方面均表现出不同。随着我国经济水平的提高以及生活节奏的不断加快，我国FMS和CFS的发病率也逐渐上升，对这2种疾病的漏诊以及误诊问题日渐凸显。本文就FMS与CFS的最新流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断标准以及治疗进展等进行综述，希望可以让更多临床医生加深对二者的认识与区别。 1定义及流行病学特征FMS是一种病因不明的全身广泛性疼痛以及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状。CFS指原因不明的极度疲劳（超过6个月）伴有低热、头痛、咽喉痛、淋巴结肿大和压痛、肌肉关节疼痛、肌肉无力、神经精神症状以及睡眠障碍等，休息后不能好转，以致无法正常进行社会生活的疾病。从定义上看，二者拥有较多相似症状，如肌肉疼痛、疲劳、睡眠障碍以及神经精神症状等。
FMS在临床上比较多见，占风湿免疫科所有门诊就诊患者第2位，仅次于骨关节炎，2013年全球FMS流行病学调查显示其总体患病率为2.7％，我国患病率仅为0.8％，提示可能存在一定的漏诊风险。FMS好发于女性，男女比可高达1：9，见于20-70岁人群，并随年龄增长其发病率升高，其中以55-64岁年龄段最高；肥胖、生活经济水平及文化教育水平低下的人更易患FMS。由于CFS为排除性诊断且诊断标准各国不统一，其患病率明显低于FMS，为0.2％-1％不等同，CFS同样好发于女性，男女比为1：3-1：7，可发生于任何年龄阶段，25-45岁患者居多；儿童与青少年发病率低于成年人，受教育层次较高、工作压力大的人易患CFS。另外，有研究报道约34％CFS患者可同时合并FMS。 2病因及发病机制目前，我们对FMS和CFS的具体发病机制了解甚少并且相关研究非常复杂。二者虽说在临床表现上非常相似，并且被认为与心理因素密切相关，但近年来的研究发现二者在某些具体机制方面还是存在些差异：①激素释放异常：既往多项研究发现FMS患者体内胰岛素样生长因子1水平较健康者降低（而CFS患者正常），随后进行的1项随机对照双盲临床试验也证实补充生长激素可有效改善FMS患者症状。另外，研究者发现CFS患者早晨皮质醇激素分泌较健康者低，FMS患者则无该现象。②病毒感染：CFS发病与病毒感染密切相关，CFS前身也被称为慢性EB病毒综合征，大量研究报道在部分CFS患者血清中很多病毒抗体滴度升高。核糖核酸酶L（ribonuclease L，RNase L）是IFN发挥抗病毒作用非常关键分子，在CFS患者体内发现RNase L水平较健康人和FMS患者明显升高，则进一步证实“病毒感染假说”在CFS发病机制中的重要地位，而在FMS具体发病机制中不清楚。③遗传因素：尽管FMS和CFS存在较多重叠症状，但仍有研究发现15个基因单核苷酸多态性（SNP）可用于区分这两种疾病。另外，Light等通过对CFS和FMS患者运动前后进行基因表达检测，发现FMS患者在运动前就可上调两种感受相关的离子通道基因和IL-10基因的表达，运动后无变化；而CFS患者与之相反，仅在运动后才会上调。④其他：多项研究均发现FMS患者脑脊液中P物质明显升高，而CFS患者处于正常水平。与健康对照相比，CFS患者外周血NK细胞数量减少或活性降低，T、B细胞表面活化分子表达异常提示免疫系统失衡可能在CFS发病机制过程发挥重要作用。
3临床表现与诊断标准FMS患者最主要特征是全身广泛存在的疼痛，呈弥散性，一般很难准确定位，以颈部、肩部、脊柱和髋部最常见。疼痛性质多样、休息常不能缓解，不适当锻炼可使症状加重。
FMS患者唯一可靠的体征即全身对称分布的压痛点。患者对目前已确定的9对（18个）压痛位点的“按压”反应异常敏感，出现痛苦的表情或拒压、后退等防卫性反应。压痛点分布具有一致性，检查无局部红肿、皮温升高等现象。另外，约90％以上患者主诉易疲劳和伴有睡眠障碍。其他常见症状还包括：神经、精神症状（如情绪低落、焦虑、抑郁、记忆缺失等），关节疼痛、晨僵，部分患者出现口眼干、盗汗、雷诺现象以及肠激惹综合征等田。
对存在上诉临床表现的患者，经体格检查和实验室检查无明显器质性疾病时需高度警惕FMS。既往诊断多采用1990年美国风湿病学会提出的FMS分类标准：①持续3个月以上的全身性疼痛；②18个已确定的解剖位点中至少11个部位存在压痛。同时满足上述2条即可诊断为FMS。2010年ACR制订了新的FMS诊断标准闭。该标准删除了1990年标准中压痛点数量的体格检查项目，代之以0-19分的弥漫疼痛指数（widespread pain index，WPI）和0-12分的症状严重程度评分（symptom severity，SS）为主要诊断依据。
与FMS患者全身疼痛为主要特征不同，CFS患者主要临床表现为：持续或反复发作至少6个月以上不可耐受的疲劳，休息后也不能缓解。CFS的疲劳可分为脑力疲劳（表现为注意力不集中、记忆力减退，部分患者可出现抑郁、焦虑和情绪障碍等症状）和体力疲劳（表现为进行一定的体力活动后极易疲劳或疲劳不易消失）2个方面。
睡眠障碍同样也是CFS患者最常见的非特异性精神症状之一，此外CFS患者发病前患者往往可能经历重大心理创伤、长时间极度紧张或偶尔发生在病毒感染之后，出现类似流感样表现。其他非特异性症状（如头晕、盗汗、关节痛、肠易激综合征等）与FMS相似。目前，国内外医学界公认的诊断标准是1994年国际CFS研究小组制订了修订版CFS诊断标准。
FMS与CFS存在较多重叠症状，包括全身疼痛、疲劳、睡眠障碍以及精神神经症状等。但二者关键鉴别点在于：FMS表现为全身疼痛明显，疲劳相对较轻；而CFS常出现明显的疲劳并可致正常生活受限，而全身疼痛程度相对较轻。另外，需要注意的是，FMS 2010年诊断标准中新加的症状严重程度评分（SS）占有非常重要的地位，包括疲劳、无恢复性睡眠、认知障碍以及很多躯体症状。而这些表现在CFS患者中同样常见，这就让二者更加难以区分，甚至有研究报道FMS可见于约1/3 CFS患者。加之FMS和CFS均缺乏特异性实验室和影像学检查，因此给临床鉴别诊断工作带来巨大麻烦，应加强警惕。 4治疗FMS和CFS一经诊断，对患者的宣教以及心理辅导是极为重要，向他们解释病情并安慰、鼓励患者正确对待疾病并适应新生活。
目前FMS以药物治疗为主，辅以非药物治疗（心理或物理的方法，如认知行为治疗、水浴治疗、需氧运动、针灸按摩等）。抗抑郁药为FMS的首选药物，可明显改善患者疼痛及睡眠，调整全身状态，临床常用于治疗FMS的抗抑郁药包括：三环类抗抑郁药（如阿米替林）、5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀、舍曲林等）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如被批准用于治疗FMS的度洛西汀和米拉普伦）、高选择性单胺氧化酶抑制剂（如吗氯贝胺）。第2代抗惊厥药：普瑞巴林是全球首个被批准用于FMS治疗的药物，它结合并活化神经末梢的电压门控钙离子通道α2δ亚基，导致钙离子内流减少，疼痛相关的神经递质释放降低，从而显著改善FMS患者疼痛和疲劳，提高睡眠质量。NSAIDs常作为临床止痛剂，但最新一项随机双盲对照试验显示依托考昔并不能改善FMS患者疼痛评分和整体状况。非阿片类中枢性镇痛药曲马多对改善FMS疼痛有效。镇静催眠类药物如佐匹克隆可提高FMS患者睡眠质量。目前普遍认为糖皮质激素对FMS无效，不推荐使用。
相比FMS药物治疗有效，目前尚无任何药物被批准用于治疗CFS。部分对症治疗药物可减轻患者临床症状，但对于改善CFS预后作用不大。例如：①NSAIDs用于缓解头痛、弥漫性疼痛及发热；②非成瘾性催眠药物用于改善患者睡眠紊乱；③一些抗抑郁和抗焦虑药物可以通过改善患者情绪及睡眠障碍，减轻疲劳并缓解疼痛。最新的系统综述发现：可逆性胆碱酯酶抑制剂-加兰他敏、免疫球蛋白、抗病毒治疗、糖皮质激素、百忧解以及许多维生素、营养补充剂等在治疗CFS方面没有任何效果。目前，认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）和分级运动治疗（graded exercise therapy，GET）是被认为治疗CFS安全有效的方法。CBT从患者不合理的认知问题出发，通过改变患者对己，对人或对事的看法与态度来改变心理问题，重塑患者对疾病的信心，客观评价自己的症状及活动能力下降，以更好地适应疾病。GET强调让CFS患者避免久卧病床，并逐渐进行自己可以耐受的轻度有氧运动，平衡运动与睡眠，可以有效改善患者疲劳和躯体功能。White等发表的一项大规模平行对照研究（PACE研究）发现与其他治疗相比，CBT和GET均可以有效改善CFS患者疲劳程度和躯体功能。其他放松疗法如太极拳、瑜伽、按摩等对缓解症状有一定帮助，但需更大规模、更高质量的临床试验去验证其疗效。
FMS和CFS作为常见的医学难以解释的躯体症状，在全球范围都具有较高的患病率，但相关基础及临床研究很缺乏，被认为是最具挑战性疾病之一；并且这些患者治疗效果欠佳，常辗转临床各科求诊，消耗大量医疗资源。从临床实践过程来看，FMS和CFS这2种疾病具有极为相似的临床表现，并且有时可同时发生，因此鉴别诊断较为困难。然而，近些年的研究不断发现这2个疾病在流行病学特征、病因及发病机制、特别是治疗及其效果方面都存在较大的差异，提示这可能是2个相对独立的疾病。目前，欧美国家已明确开始加大对这2个“棘手”疾病基础及临床研究的投入，并不断增强对医生及公众的宣传教育。因此，提高我国临床医生对FMS和CFS的进一步认识，有助于更好的区分、诊断及治疗这些患者，减少漏诊及误诊，从而对提高医疗水平、建立良好医患关系、降低医疗支出具有重要意义。
|
|
|
