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以机械取栓为代表的血管内治疗已经成为目前急性缺血性卒中有适应症患者的金标准。大部分针对前循环卒中的研究发现血管内治疗患者的预后与患者本身的个体化因素以及治疗操作有关。然而有关后循环大血管闭塞型卒中血管内治疗预后的影响因素尚不明确。近期来自美国艾莫里大学医学院附属格拉迪纪念医院以及匹兹堡大学医学中心的研究者通过对美国两个大型三级医疗中心近10年来椎基底动脉闭塞型卒中血管内治疗患者的回顾性分析，评估了这些患者良好预后的预测因素，研究结果发表在2017年12月的Stroke杂志上。 该研究共纳入美国两个中心2005年9月至2015年9月的椎基底动脉闭塞型卒中患者共214例，如表1所示，患者平均年龄64.3±13.5岁，发病NIHSS评分中位值为 21 分，最后正常至穿刺中位时间为621分钟，在血管内治疗方式选择上，支架取栓比例最大为37.8%，动脉溶栓32.2%，颅内支架20.6%，Merci装置取栓21.5%，血栓抽吸占20.6%。手术操作中位时间为90分钟。按照该研究定义的有效血流再通为术后达到mTICI 2b-3级，其总体有效再通比例为87.6%，90天良好预后（mRS 0-2）率为26.6%，颅内血肿发生率为10.8%，总体死亡率为46.7%。 通过单因素变量分析比较良好预后组与不良预后组之间的差异，发现吸烟，血肌酐水平，基线NIHSS评分，手术操作时间，麻醉方式以及血流再通状态均与90天良好预后相关（见表1）,而发病至穿刺时间长短与良好预后并无关联。同时，有效血流再通达mTICI 2b-3级的患者拥有更低的90天死亡率（41.4% VS 85.2%）。 表1. 基线、治疗流程以及预后参数 通过多变量Logisttic回归分析，进一步发现仅吸烟（odds ratio=2.61，95% confidence interval，1.23–5.56；P=0.013)，低基线NIHSS评分(odds ratio=1.09；95% confidence interval，1.04-1.13; P<0.0001)以及有效血流再通(odds ratio="10.80；95%" confidence="" interval，1.36–85.96；p=""> 本研究是目前为止纳入病例数最多的有关椎基底动脉闭塞型卒中血管内治疗的回顾性研究，其结果揭示有效的血流重建是影响血管内治疗预后的最重要预测因素（良好预后10倍于非有效再通者）。本研究中虽然总体良好预后率只有26.6%，相比HERMES研究中前循环的46%较低，但是本研究中纳入的患者总体病情较重(超过1/4 基线NIHSS 评分大于28），且大部分患者的血管内治疗发生在较晚的时间窗内，考虑到后循环梗死相对较差的自然病程，因此本研究的总体良好预后已不算低。
本研究结论与之前研究不同的地方在于发现年龄和治疗时间并不是良好预后的预测因素。年龄的不相关性可能与病例治疗的选择性偏倚有关，但是和ENDOSTROKE注册研究的数据一致，提示高龄患者仍然可能从血管内治疗中获益。与之前BASICS等研究结果不同，本研究发现发病至治疗时间并不是良好预后的预测因素。这可能与后循环特殊的侧枝血管网络等因素有关，使得治疗时间对于后循环卒中重要性相对降低。在本研究中，相当比例的患者血管内治疗超过了传统6小时的时间窗，与Strbian等之前的研究以及最近的DOWN研究结果类似，提示对于后循环卒中血管内治疗时间延长至卒中后12-24小时仍然能够使患者获益。另外，关于吸烟与良好预后的关系，涉及吸烟溶栓悖论（smoking-thrombolysis paradox），可能也与选择性偏倚有一定关系。
作为回顾性研究，尽管本研究因缺乏非血管内治疗的对照组以及患者的基线参数没有纳入影像学资料等而具有不足之处，但是仍然为指导我们选择后循环大血管闭塞型卒中患者的血管内治疗策略提供了重要的参考。 |
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