糖皮质激素治疗类风湿关节炎“应用宝典”

糖皮质激素滥用在临床上很是普遍，类风湿关节炎的糖皮质激素治疗方案最是五花八门，最经典的莫过于“止痛药版”，每有疼痛便去小门诊止痛针肌注（多是地塞米松5-10mg im st），当然你还会看到最令人气愤的“神药版”，不知听谁说的哪哪治疗效果好，吃上就不疼了，于是乎便出现了三无的胶囊神药，让你也搞不清它里面到底有多少药物，这些药物里又有多少糖皮质激素，最后到门诊来看到的就是“满月脸、水牛背”，还有那吹弹可破的皮肤，甚至是出现盈盆的血便。

正规医院的风湿科对于糖皮质激素的方案也是各式各样，有“灵巧版”的，一般泼尼松15mg以下，然后分成各种服药方式：一天一次，或者二次、三次。还有就是“力量版”的，什么也不说直接甲泼尼龙80mg、120mg就用上了，不用分次效果就“杠杠的”。

 

在这些综合因素的作用下，我们会看到不同的患者反应，最开始是“痴情版”的，总也停不掉糖皮质激素，慢慢的出现了股骨头坏死、消化道出血等各种副作用，大家最终变成了“绝情版”，把糖皮质激素看成了洪水猛兽，唯恐避之而不及。

 

1.治疗类风湿关节炎，究竟要不要用糖皮质激素？

关于糖皮质激素( GC ) 对类风湿关节炎( RA) 治疗作用是有争论的。在1948 年糖皮质激素首次用以治疗RA , 表现出无以伦比的改善关节肿痛症状的能力, 使临床医师争先恐后地大量应用，Kendall、Reichstein 和 Hench也由于在此方面的杰出贡献而被授予诺贝尔医学奖。但此后的临床实践中, 人们很快意识到长期使用20～40mg/d剂量的泼尼松可引起严重的不良反应, 使得GC对RA治疗作用的研究一度停滞不前。

直到20世纪80年代, 糖皮质激素的作用才被重新评价。1995年，Kirwan[报道长期应用小剂量( 7.5mg/d ) 泼尼松2年,并同时应用非甾体类抗炎药和改变病情药, 通过X线片评价发现, 与安慰剂组比较，应用糖皮质激素组关节侵蚀的数目明显减少, 延缓病变的进展, 同时, 患者的临床症状和体征在第1年内有明显改善。而后有越来越多的文献提示GC有延缓RA病情进展的作用。

 

2002 年美国风湿病学会( ACR ) 修订的 RA 治疗指南中, 认为小剂量的GC(泼尼松 <10mg/d )可以缓解活动期患者的临床症状，迅速改善由关节炎症导致的关节功能下降。由此，糖皮质激素再次进入治疗类风湿关节炎用药选择之列。

 

2.治疗类风湿，糖皮质激素应该怎样用？

对于“怎样用”问题，糖皮质激素的剂量是很重要的一环。在应用中大剂量的糖皮质激素治疗类风湿关节炎过程会出现很多不良反应，小剂量糖皮质激素成为我们的首选，那到底小量激素（大多数学者定义泼尼松剂量为15 mg/d或10mg/d以下）有效吗？ 这就需要明确小剂量 GC 是否同时具有缓解症状和控制病情的作用。近期多个研究表明, 小剂量泼尼松可控制早期多关节 RA 的炎症表现。

谢雯等回顾性分析了300例类风湿关节炎患者的临床资料, 将患者分为 GC 治疗组( 89 例) 和非GC 治疗组 ( 138 例), 结果两组总有效率分别为86.5% 、66.0% ( P<0.05 ), 起效时间分别为( 35±16 ) 周、( 54±19 )周( P<0.05 )。此外, 多个前瞻性安慰剂对照研究表明, 小剂量泼尼松可明显延缓 RA 患者的骨侵蚀，尤其对早期 RA 疗效显著。虽然Boers等应用大剂量糖皮质激素快速诱导使类风湿关节炎病情缓解，可以改善患者长期的放射学预后，但并未得到多中心前瞻性研究依据。

 

应用中大量糖皮质激素治疗类风湿关节炎指征：

 ① 伴有危及生命的血管炎或系统性损害者；

 ② 难治性类风湿关节炎,用小剂量激素不能控制症状者；

 ③ 在病情改善药物起效之前, 作为一个过渡药物, 以尽早控制症状。

 

3.临床医师还需要关注糖皮质激素的用药、减药时机。

通俗说，就是“我们什么时候用？什么时候减量？”。从2002年ACR指南中开始，糖皮质激素都是作为“桥梁”药物应用。在早期的2002ACR指南中多在疾病初期联合其他DMARDs药物治疗，并且可长期应用。

到了2012年ACR指南指出：在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，仅适用于不能耐受NSAIDs及其他治疗方法效果不佳的少数RA患者，原则是小剂量、短疗程。而且在使用激素时必须同时应用DMARDs，并补充钙剂和维生素D。

 

刚刚发布的2018年中国类风湿关节炎诊疗指南中也提出，糖皮质激素在初诊患者中用于经过DMARDs或生物制剂治疗无效的中高活动度患者，对于已确诊并治疗患者多用于经过DMARDs或生物制剂治疗无效的中高活动度患者，或病情复发的患者，应用尽可能低剂量的糖皮质激素进行最短时间的诱导缓解，而对于短期的定义，指南认为是小于3个月。

当然除了全身用药，对一般症状较轻,只有少数关节肿痛的患者或关节(腱鞘) 有明显炎症的患者, 关节腔内注射皮质激素有利于减轻关节炎的症状和体征, 改善关节的功能。但 1 年内注射次数不宜超过 3 次, 以免并发关节感染。

 

糖皮质激素是一把双刃剑，在治疗疾病过程中，我们要严格把握适应症，减少用量及缩短用药时间，同时还要注意预防用药造成的骨质流失、糖皮质激素相关疾病、电解质紊乱等不良反应。

 

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