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中山大学附属第三医院风湿免疫科 黄建林（医学博士，副主任医师）
近来在我的好大夫个人网站上，一位病人家属与我有一段如下对话，有感而发，写了此篇文章。
患者家属：我爸从4年前（2005年）起出现手关节及右膝关节疼痛，红肿，活动障碍。一直吃私人医生所开药物，收到较好效果，疼痛减轻，基本可活动并上班，只是尿素氮及肌酐数值升高。周二下午带我爸爸到您处看病，经检查，诊断为类风湿关节炎，您为我爸开具了甲氨蝶呤、正清风痛宁、尿毒清、阿法骨化醇胶丸和钙片，吃了三天，膝关节疼痛加剧，红肿，发热，活动严重障碍，几乎不能行走，夜不能眠，较没吃药前消瘦。我爸情绪很低落，今天痛得没法子又吃了之前私人医生开的药，症状稍减轻。请问是否还继续服用你所开之药？需要加减量或再加与别的药物同服否？急盼回复，谢谢！！ 医生：如是这样，很大可能是私人医生所开的药含有一定量的激素，否则不会出现这样的表现。这样的事情我不是第一次遇到了。您可到外面药店买一瓶泼尼松，先每日早上服2粒，如还是不能控制症状，可以加至3粒。因为我们无法知道私人医生所开的药中到底含有多少量的激素。待MTX及往后加的抗风湿药起效后才能将激素减下来。 患者家属：谢谢黄主任抽时间回复，你所说的我都明白，我一直以来也是考虑到私人医生所开药中含有大量激素，才会那么迅速的止痛，药物名称不详、含量不详及对身体的不良反应不明一直都是我所担心的事情。他爸心里也明白这些道理，但是一剧烈疼痛及无法行走他就忍不住的又要去吃那些药，我也无可奈何。对于泼尼松，因其会诱发加重消化性溃疡，而我爸有十二指指肠溃疡，能否用别的药物替代治疗？又或是加用一些保护胃粘膜的药？另泼尼松与MTX这类免疫抑制剂合用是否合适？会否有加强感染等的不良反应？黄主任经验丰富，还望多指导，谢谢。
1949年糖皮质激素首次用于治疗类风湿关节炎。在20世纪50年代，英国医学研究顾问委员会开展了一些临床试验观察糖皮质激素在RA中的疗效。最初的试验使用阿司匹林和相当于每天16mg泼尼松(prednisone)的糖皮质激素进行比较，观察发现两组在疗效上无明显差异。第二个试验同样发现阿司匹林与糖皮质激素在治疗RA时临床效果没有明显差异，尽管糖皮质激素治疗有防止骨关节侵蚀的趋势，但是这一点在两组结果无统计学差异。此后，风湿病学界接受了这两个临床观察的结果，认为糖皮质激素虽然具有很好的抗炎作用，但是不能缓解骨关节破坏的进程。第三个临床观察仍然是将糖皮质激素与阿司匹林进行比较，经过3年随访发现糖皮质激素在临床症状改善上明显优于阿司匹林，并且糖皮质激素治疗的RA病人其关节病变进展的速度要显著慢于阿司匹林组。考虑到糖皮质激素长期使用所带来的副作用，风湿病学家们在相当长的一段时间中，对它持有保留态度。 1989年科学家重新评估了以前临床观察的数据，小剂量使用糖皮质激素的观点渐渐引起了人们的注意。1995年，科学家开展了一个大型临床试验，观察小剂量糖皮质激素对骨关节病变的影响。研究中所有的病人都使用其他控制病情的抗风湿药，他们被随机分成两组，一组加用每天7.5mg泼尼松龙，另一组加用安慰剂。经过2年的随访，在研究结束时发现合用糖皮质激素在防止骨关节破坏的进展方面要显著优于安慰剂组。 经过多年的临床实践，目前国内外风湿病专家肯定了糖皮质激素治疗类风湿关节炎的作用：明显快速缓解关节肿痛和一定的阻止关节骨破坏的作用。但是，不合理长期应用激素，即使是小剂量，也会带来副作用。应在专科医生的指导下，合理地使用这集“天使”和“魔鬼”于一身的药物。 小剂量，较合适。大剂量，要慎重 此所述小剂量，是指每日使用泼尼松一粒半至两粒（7.5～10mg/日）。临床实践证明小剂量糖皮质激素可缓解多数患者的症状，并作为控制病情的抗风湿药（按英文首字母简称为DMARDs）起效前的“桥梁”作用，或非甾体抗炎药疗效不满意时的短期措施。 除小剂量糖皮质激素外，对伴有严重血管炎、大量心包积液、严重眼疾患、高热不退、多发类风湿结节、短期关节损伤重的患者，医生才会考虑大剂量糖皮质激素治疗。与长期口服激素相比，短期大剂量激素对身体的影响较小。但大剂量使用，尤其是冲击治疗时，需要警惕心律失常、精神失常、水电解质平衡紊乱、感染等严重的不良反应。 要联合，不要单干 激素能快速地缓解类风湿关节炎的临床症状。2004年欧洲抗风湿联盟（EULAR）对激素治疗RA作用的评价后期肯定了小剂量激素可减缓骨质破坏，有一定DMARDs的作用。 泼尼松价格便宜，100粒只需4-6元人民币。但是这并不意味着我们可能单独使用激素进行治疗类风湿关节炎。虽然激素有一定阻止关节破坏的作用，但激素必须与DMARDs药物联合应用。必须纠正单用激素治疗RA的倾向，也就是说，用激素时应同时服用DMARDs。如不与DMARDs合用，导致的情况是：激素的疗效逐渐变差，需要加大激素量才能控制症状。有时病人可能关节不肿，不痛，但逐渐地关节出现畸形和关节功能下降。当不得已而求助于风湿科医生时，已失去早期治疗的时机。 目前，仍有不少不法医疗机构及商家向患者销售“专治”或“特效”的治疗类风湿关节炎的药丸或药片，药丸或药片暗中添加了一定量的激素。而病人轻信广告或乱投医，服用后往往出现前述病人家属所述的情形一样，开始有“特效”，但逐渐地效果变差，需要加大剂量才会有效，形成“依赖性”，病人逐渐变得肥胖，甚至出现高血压、类固醇糖尿病、股骨头缺血性坏死。 局部使用，注入关节腔，不“封闭” 对于关节肿胀明显、受累关节少、全身治疗有禁忌的病人，我们可行关节腔内注射糖皮质激素，以缓解受累关节的疼痛、肿胀，抑制滑膜炎症，改善关节功能。研究还提示关节内糖皮质激素注射可保护RA患者的关节软骨，与口服激素相比，其导致的全身的副作用极小。临床上不少类风湿关节炎的病人膝关节肿胀明显，不能弯曲和下蹲，行走困难，医生检查发现关节腔有积液，进行关节抽液后注入激素（如复方倍他米松），病情可得到迅速的改善。这样可帮助患者建立治疗的信心。 但是，与口服激素治疗RA一样，必须与DMARD联合使用来治疗类风湿关节炎。在疾病早期，向1个或多个主要受累的关节注射糖皮质激素能缓解局部乃至全身症状,有时疗效显著，但常是短期的。如果需要重复注射的次数过多或需要注射多个关节，说明需要调整治疗方案，特别是DMARD的使用。 对类风湿关节炎病人，局疗使用激素不宜“何处痛，注射何处”（即民间所说的“封闭”）的方法。因为误注射至韧带，可能造成韧带的萎缩，对类风湿关节炎的康复不利。 即使小剂量，副作用防治不放松 众所周知，大剂量激素长期应用可引起多种严重副作用，表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。 而当接受小剂量激素治疗时，RA患者的糖尿病及高血压发生率无增高，但骨质疏松发生率有可能增高，需要同时补充钙剂和活性维生素Ｄ。有研究提示小剂量糖皮质激素（≤10mg/日）治疗RA，第1年骨密度下降达15%，以后每年下降约3%；骨密度下降的主要危险因素是激素的累积剂量。有人对395例应用强的松龙（<20mg/日〉的患者随访了6.7年，发现骨折的总发生率为10％；女性、用药前有骨质疏松和强的松龙用量大于5mg/日者是发生骨折的高危因素；当强的松龙剂量小于5mg/日时骨折的发生率明显降低。也有研究表明,小剂量糖皮质激素可以增加髋关节骨折的风险。 类风湿关节炎患者使用小剂量糖皮质激素一般很少发生肌病，但含氟的糖皮质激素制剂，如曲安奈德，即使剂量低到8mg/d，连续使用3个月后,亦可以出现肌病。 小剂量糖皮质激素也可以造成RA患者出现上消化道出血,联合使用糖皮质激素和非甾体抗炎药的患者发生上消化道不良反应的危险性比不用这两种药物者增加12倍，且上消化道不良反应和激素使用剂量相关。所有有上腹不适应加用胃粘膜保护剂或适当使用制酸药。 取其利，避其害，使疗效最大化，风险最小化，是医患的共同心愿。患者而言，不应轻信所谓秘方、偏方、包医、包治及根治。医者而言，应提高自已知识水平，正确使用激素来治疗类风湿关节炎。 由于类风湿关节炎的发病机制复杂，虽然现在还没有找到治愈疾病的方法，需要长期坚持DMARDs治疗，不断问世的新药已使控制疾病的进展成为可能。治疗类风湿关节炎也如美国总统奥巴马在就职演说中所言：“如果你走的道路正确，也愿意坚持走下去，最终你会成功”。
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