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类风湿关节炎(RA)是一种慢性主要侵犯关节的全身炎症性疾病，若不积极规范治疗，大部分患者可出现关节的畸形和功能丧失，严重影响劳动力和患者的生活质量。因此，早期、规范治疗类风湿关节炎尤为重要。目前临床上西药治疗类风湿关节炎主要有非甾体类抗炎药、改善病情的抗风湿药(包括免疫抑制剂、生物制剂、细胞毒药物等)、糖皮质激素和植物药制剂等。为了取得好的疗效，如何结合患者的具体情况选择药物？药物使用过程中应注意什么？类风湿关节炎治疗过程中存在哪些认识误区？这些都是临床医生非常关注的问题，本文就这些问题进行详细说明。一般在类风湿关节炎急性期关节疼痛明显的时候选用，剂型包括口服药物及外用药物2类。NSAIDs类药物抗炎镇痛作用比较迅速，但不能阻止病情发展，常需要与改善病情的抗风湿药一起服用。常见的口服药物有双氯芬酸制剂、布洛芬、洛索洛芬钠片、美洛昔康、塞来昔布等。外用药物如双氯芬酸乳胶剂。在类风湿关节炎急性发作关节红肿热痛时，应从作用较强的药物选起，如双氯芬酸制剂、洛索洛芬等，但抗炎止痛作用强的同时不良反应也多，因此待关节红肿好转后可换用作用弱但相对安全一些的药物，如塞来昔布、美洛昔康等，完全缓解后即要停药。治疗过程中，若足量应用1种NSAIDs药物1～2周后仍无明显效果时可换用另一种NSAIDs药物。NSAIDs对胃黏膜有刺激，不能2种药物同时使用，若患者本身存在胃病，而关节炎症又比较重时，则需要在保护胃黏膜药物的基础上加用NSAIDs。要掌握好应用NSAIDs的禁忌证和安全性。在应用NSAIDs药物时，患有肝肾功能异常、血小板减低、胃肠系统疾病及有过敏史的患者，要谨慎使用。应用此类药物前及应用2周左右时最好查血常规及肝肾功能等指标，老年人有胃溃疡出血史者可服用选择性COX-2 抑制剂如塞来昔布以减少胃肠道反应。在类风湿关节炎的整个治疗过程中都要使用，且越早应用效果越好。因为其能改善类风湿关节炎的病理过程，延缓甚至阻止骨质破坏。临床上常用的有甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶肠溶片、羟氯喹等，下面就这几个单药进行阐述。甲氨蝶呤：作为治疗类风湿关节炎的金标准药物，无论在疗效还是费用上，一般都作为首选。一般服用后4～8周起效，为减少不良反应，可以从小剂量开始，如7.5 mg/周，1次/周，可在服用甲氨蝶呤的第2天加用同等剂量的叶酸片。本药常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹等，少数可出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变，也可引起流产、畸胎和影响生育力。临床上如果患者出现肺间质的病变，一般不建议加用甲氨蝶呤。服药期间，应定期查血常规和肝功能。对有妊娠需求的患者，需停药≥3个月才可受孕，停药后叶酸应继续服用至分娩结束。来氟米特：一般服药后4～8周起效，服用剂量为10～20 mg/d。常见不良反应为腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药初期应定期查肝功能和白细胞。另外，此药在体内完全清除需要约2年时间，如果有怀孕计划的患者，应在停药后服用考来烯胺以促进来氟米特的排泄直至药物在外周血中不能测出。其次，甲氨蝶呤和来氟米特有协同作用，可以一起用来治疗类风湿关节炎，但是要注意监测血常规和肝肾功能变化。柳氮磺吡啶肠溶片：一般起效时间也是4～8周，服用剂量最大为2 g/d，可从小剂量开始，如250 mg/次，2次/d。常见不良反应有呕吐、恶心、消化不良、厌食、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少等，偶有白细胞及血小板减少。对磺胺过敏者应禁用。该药不会影响女性生殖力，男性在考虑生育时需停药＞3个月。服药期间要定期检查血常规及肝肾功能。羟氯喹：本药起效慢，一般2～4个月起效，剂量为0.2～0.4 g/d。药物在体内有蓄积作用，容易引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。其他不良反应有头晕、头痛、皮疹、瘙痒和耳鸣等。目前尚没有羟氯喹对男女患者生殖力影响的报道。一般用于类风湿关节炎急性发作期发作程度较重，应用足量NSAIDs效果不佳，或者患者肝肾功能、心肺等系统受累的重症患者选用。一般选择长效的复方倍他米松注射液，中效的醋酸泼尼松、甲泼尼龙等。因为本类药物发挥作用快，能迅速起到较强的抗炎止痛作用，故一般认为在传统的DMARDs药物发挥疗效之前可应用小剂量激素起到“桥梁”的作用。欧洲抗风湿病联盟2013 类风湿关节炎治疗指南中也指出，可考虑添加1种小剂量糖皮质激素作为初始治疗的一部分，最多用至6个月；在临床可行的情况下，应尽快地减少剂量。所谓的“小剂量”临床上应用一般为2～3片/d，肝功能差的患者首选甲泼尼龙片。应用过程中注意补充维生素D及钙剂，长期应用需预防股骨头坏死。临床上也可经关节腔注射激素来减轻关节炎症状，改善关节功能，但1年内应用不宜＞3次。且过多的关节腔穿刺增加了感染的几率，有些还可发生类固醇晶体性关节炎。目前临床上常用的植物药制剂有雷公藤多苷片及白芍总苷胶囊。雷公藤多苷片：一般剂量为30～60 mg/d，饭后服用，起效较快，兼有类似抗炎和抑制免疫的作用。主要的不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少，男性不育和女性闭经。其他不良反应有纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝酶升高、皮疹等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少。一般育龄期患者不建议使用。注意监测肝肾功能及血常规变化。白芍总苷胶囊：一般常用剂量为0.6 g/d，分3次饭后使用，作用相对较弱，不良反应也较小，主要是大便次数增多、纳差等。
总之，临床上应根据每个患者的不同特点来选用药物，总体来说治疗类风湿的药物都有一定的肝肾功能损伤不良反应，但因为个体差异很大，在监测肝肾功能和血常规的前提下，还是要应用药物来阻止病情的发展。临床上很多患者会认为关节疼痛就是关节发炎了，发炎就要应用消炎药即抗生素治疗。其实类风湿关节炎是一种自身免疫性炎症，是一种无菌性炎症，应用抗生素治疗是无效的。治疗的关键是抑制异常免疫反应，而改善病情的抗风湿药DMARDs可以起到这种治疗作用。许多类风湿关节炎患者畏惧糖皮质激素的不良反应，且认为服用后就形成依赖性，不能停用了，以及会得骨质疏松、股骨头坏死，而拒绝使用，这种认识是不对的。糖皮质激素是把双刃剑，如上所述，糖皮质激素有强大的抗炎和免疫抑制作用，能在应用NSAIDs效果不佳且在传统的DMARDs药物发挥疗效之前起到一个“桥梁”的作用，小剂量应用，且在应用过程中注意补充钙剂及维生素D，既减少不良反应的发生，又发挥了良好的效果。有些类风湿关节炎患者认为免疫抑制剂有很大的不良反应，能伤肝伤肾，应用剂量越小、时间越短越好，这种认识非常普遍。大部分免疫抑制剂的起效时间比较长，一般都需1~2个月，临床症状明显改善需要1～6个月，很多患者只用了1~2个月就认为没有疗效而停药，或者症状控制后就自行减量或者停药，结果前功尽弃。因此，需要在专科医师的指导下才能减量或者停用。临床上很多患者认为中成药安全无毒，且治疗效果好。于是一些江湖游医就利用患者这种心理，以所谓祖传秘方、偏方来迷惑患者，更有甚者在药物中加入大量激素，给患者带来很多不良反应，结果是花了冤枉钱，还耽误了疾病的治疗。实际上，迄今为止，尚没有任何一种中成药被公认能够有效控制类风湿关节炎的病情。因此，只能把中成药作为辅助治疗措施，而不能单纯依靠中药。
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