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前言：上一篇的内容，写到了中风康复很可能是一个艰难漫长的过程，对病人来说是非常痛苦和难熬的。而影响中风康复效果的首要因素就是脑卒中发病的范围和治疗手段。因此，在脑卒中发病时，对病人进行及时的抢救，并且让病人尽早获得有效的治疗可以减轻中风造成的伤残程度，提高日后病人康复的效果，降低照料病人的护理成本。 大家都知道，缺血性脑卒中的“黄金”抢救时间是4.5小时之内。这个黄金时间是指，从病人发病到用上静脉溶栓药物的时间。有些马虎的家属，以为这个“黄金”时间是把病人送进急诊室时间。这是大误区，一定要及时明确！因为进了医院，病人未被就能及时用上静脉溶栓药物！ 作为一线溶栓的药物rt-PA（阿替普酶）能特异性地使血栓内的纤溶酶原转变成纤溶酶，从而发挥溶解血栓的作用。然而，阿替普酶的“治疗时间窗”是4.5小时。即，越早溶栓，溶栓效果越好，过了4.5小时，溶栓效果就难以保证。因此，争分夺秒的抢救是非常重要的。 然而，当我们发现病人病倒，到病人被送进医院往往超过1小时，如果是边远地区耗费的时间更长。凑钱、挂号、缴费、拍片、各种化验、各种和医生的沟通往往会至少浪费2小时以上，甚至更长！ 有些马虎或手足无措的家属，把病人抬进急诊室后，医院里人来人往，医护人员个个忙得团团转，很可能没人顾得上搭理病人，家属就不知道再该干什么了。在我们现实社会中，有80％以上的病人很难在时间窗内达到有条件的医疗机构，因此这80％的病人的死亡率、并发症及致残率都会很高。如果不小心送错了没有能力进行抢救的医院，更大的悲剧可能还会在后面等着。 如果真的不幸错过黄金救治4.5 小时，家属们这时候不应放弃，还应该积极进行治疗。如果您送对了有能力抢救的医院，就还可能有更多的治疗选择机会！因为，病人错过的是静脉药物溶栓（当然，也是目前便宜有效的的治疗手段）的黄金时间。如果病人条件合适，还可以采取其他的治疗方案（后面的这些治疗方案就代价昂贵，并且对医疗机构的医疗条件要求很高了！）。下面我们来进行简单的介绍。 动脉溶栓 对发病 6小时内，颈内动脉系统（包括大脑中动脉）栓塞的患者，且不合适静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，在有条件的医院可以进行动脉溶栓。某些患者，如，后循环动脉闭塞导致严重脑卒中且不合适静脉溶栓的患者，可以延长时间窗到24小时。一般使用的溶栓药物为阿替普酶、尿激酶，也有使用重组尿激酶联合肝素或单纯肝素进行动脉溶栓。 支架机械取栓 脑血管支架取栓术的诞生，为医生治疗卒中提供了一个得力武器。有评论说，这项技术将彻底改变缺血性脑卒中的治疗规则。第一代取栓器在2012年获得FDA的批准；第二代取栓器更是被认为是所有血栓患者必备的。 例如：2016年9月美国FDA批准上市的Trevo ProVue和revo XP ProVue取栓装置取栓装置通过导管插入到闭塞血管中，远端具有一个可膨胀的金属丝网，用以夹住血块，医生可以通过导管或套管连同提取装置一同将血块拉出来。 Trevo ProVue支架取栓装置 支架取栓术，作为一个新型技术，与药物溶栓治疗相比，有明显的优势。其一，支架取栓技术可以将脑栓塞患者的救治时间窗延长到6～8小时，特别是对于大血管闭塞所致的急性缺血性卒中血管再通有着令人满意的临床效果。当错过最佳治疗时间的急性脑梗塞患者送到医院后，若能及时使用支架取栓术，不再错过亡羊补牢的机会，能将大面积脑卒中、患者的预后差、病死率和致残率高等发生率降到最低。 这种取栓手术可以在DSA血管造影下，采用介入治疗微导管技术，沿下肢或上肢动脉通道到达颅内动脉内堵塞的局部，将取栓装置“抓捕”堵住血管的血栓，能迅速恢复血管的通畅。手术不需切开头颅，创伤小，血管、皮肤创口直径仅几毫米，取栓血管的再通率高，并可有效地预防栓塞部位的再狭窄。 我国于2015 年在《中国急性缺血性脑卒中血管内治疗指南》建议前循环闭塞发病8h 以内， 后循环大血管闭塞24h 以内均可考虑机械取栓，且优先选择支架取栓装置取栓。把支架取栓技术的临床地位给予最优先推荐等级。 其他取栓技术 除支架取栓技术外，还有非支架机械取栓技术，以及血栓抽吸技术。目前临床上使用的非支架机械取栓装置，如Merci取栓器、Penumbra取栓装置等，是目前比较常用的非支架取栓装置。 例如，Meric TM是一个螺旋形的装置，经特别设计的螺旋形镍钛环用于放置到血栓远端进行整块的血栓移除。只是取栓装置对血栓所在的位置有要求，可以治疗的血管有颅内椎动脉，基底动脉，颅内颈动脉、大脑中动脉等。换句话说，如果病人的血栓位置不在这些血管上，取栓装置就不能发挥作用。 血栓抽吸技术，是将抽吸取栓作为器械取栓治疗急性缺血性脑卒中的方法之一。其优点在于操作过程中不需要将微导管微导丝穿过血栓，能够利用直接负压抽吸血栓，技术更容易被掌握，且发生血管夹层或导丝穿孔的概率较低。例如：AngioJet去栓装置与X-Sizer去栓装置。AngioJet去栓装置是通过高速水柱产生的真空来抽吸血栓。X-Sizer去栓导管系统是由螺旋性切割头和真空抽吸管腔组成，操作时需多次反复缓慢通过病变处以达到最佳效果。手工血栓抽吸导管主要包括Pronto导管、Export导管及Diver导管。 Penumbra装置是2008年FDA批准的血栓抽吸装置 还有自膨式支架，该支架发明的目的是辅助和维持血管再通，也可以永久式植入，以维持高度狭窄的血管的通畅。例如：Solitaire AB 支架装置。 此外，还有球囊扩张血管成型术等措施，能最大程度地降低患者的复发率、致残率及病死率。 机械取栓的局限性 手术风险：所有的机械取栓技术都是一种有创的治疗方式，机械取栓会难以避免地带来一些损伤，如血管夹层、血管痉挛，甚至颅内出血、蛛网膜下腔出血等。家属应该积极听从医生建议，并掂量好腰包里的治疗费用，迅速决策签署手术知情同意书。 医疗条件：所有的机械取栓手术均需要有条件的医疗机构，需要取栓设备和有经验的神经外科医生才有资格操作。重点看文章最后的医疗机构参考。 病人条件：仅限于大血管栓塞，且无颅内脑出血、无既往脑出血病史、无大面积梗死的病人。此外，病人其他血压、血糖以及凝血功能等均应符合血管内治疗的条件。大血管闭塞只有大于2毫米以上的血管闭塞，才能做支架取栓。如果非常小的血管，小于1毫米，支架放进去要拉的话，会把血管拉破，是非常危险的操作。 手术时间窗：目前推荐是卒中发生后6-8小时内，也有部分指征的病人，如后循环栓塞可能可以延长到24小时。错过了静脉溶栓的4.5小时，这时候如果病人条件合适，就不要再继续错过了！ 关于支架取栓，大家可以看一段北京天坛医院神经外科专家缪中荣对此技术的简单介绍视频，相信会对该技术有一定的直观了解。 雨人的建议 1、错过了静脉溶栓，请不要错过其他治疗方式，尤其是支架取栓！静脉溶栓是对病人来说创伤相对较小的急救方式，也是相对医疗费用来说较低的方式。但静脉溶栓的时间窗是4.5小时，很多病人难以在此前得到及时治疗。因此如果病人的影像学诊断符合支架取栓的条件（大血管闭塞），有条件的话（钱和时间），在发病后6-8小时，某些病人12-24小时之内送到有条件的医院，依然有抢救的机会。 2、请将病人送到具备取栓条件的医院：目前包括北京天坛医院、上海长海医院在内全国约有50家医院可以完成支架介入机械性取栓手术。请注意看雨人在文章后面为大家准备的最新的该50强取栓技术医疗机构名单。 3、支架取栓手术费用参考价格：根据北京天坛医院专家潘岳松的报告，机械取栓的临床费用，比普通静脉溶栓或无取栓治疗的单次平均住院费用（1-2万元）要至少多需要支出6-7万元。然而潘教授的报告里指出，按2013年中国人均GDP（41900元），一般中国百姓最多再花费3年的收入（125700元），可以对于患急性前循环大血管闭塞患者，如果采取6小时内机械取栓。患者未来的生存质量长期结果是有获益的。即，可以30年后额外多获得0.934个质量调整生命年（QALYs）。 说明，对于急性前循环大血管闭塞的病人，如果可以采用机械取栓进行治疗的话，即便是花费了接近10万元，以后的生存质量和治疗效果还是非常值得的。如下图。 雨人接下来给大家列出国内可以进行支架取栓手术医院名单，供大家进行参考。资料来源：根据国家脑防委办公室依据各地高级卒中中心单位2018年1月份上报的取栓、例数以及患者入院到治疗时间、科研与培训能力、地区差异等的取栓技术50强名单。 【参考文献】 1、急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识 中国脑血管病杂志2014年10月18日第11卷第10期 2、急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 中国卒中杂志 2015年7月 第10卷 第7期 3、急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识（2017）《中华神经外科杂志》2017年第九期 4、机械取栓：目前最先进缺血性脑卒中介入治疗方法 科学网 www.sciencenet.cn发布时间：2016/5/6 18:35:14 5/Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct.N Engl J Med 2018; 378:11-21 6、潘岳松 -中华医学会第二十次全国神经病学学术会议的“脑血管病专场”报告论文集 雨人小贴士：卒中治疗单元基本上是急性监护和早期康复相融合的模式，主要由如下要素构成：硬件方面设有重症监护室、功能物理康复室、语言训练室、心理咨询室和传音装置。软件方面包括脑卒中第一时间急救、规范化的药物治疗、个体化的康复训练、患者和家属必须接受脑卒中防治的健康教育等等。 那么在中国建立了卒中单元的医疗机构有哪些呢？请关注本微信公众号“水风井”，点击“进入公众号”，可以查询到“卒中地图”，大家就可以根据定位找到离您最近的卒中单元。 |
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