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前贤说，“读医不如读案”。学医犹学弈，医案犹弈谱；学医犹学书，医案犹古帖；学医犹演兵，阵图无一不当究。“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟”，这个道理也适于读案与行医。 拍案 称奇 十、治之但扶其真元（下） 6.中风治案 陈某，女，65岁。因“脑血管意外”左侧半身不遂已经8年，口嘴歪斜，流清涎不止。每年秋冬开始卧床，次年春天可扶床缓慢移步。1971年冬求诊：入冬以来，畏寒蜷卧，重被覆盖，左侧半身不遂，骨瘦如柴，手足厥冷。头部发木，如盛盒内。脸面浮肿，面色苍白。舌质淡，苔白腻。分析半身不遂多年，阳气日衰，少阴寒化，阴寒内盛，阳虚水泛已极。急须回阳救逆，化气行水，以四逆汤并真武汤加减主之：制附片120g（久煎），干姜60g，炙甘草60g，白术30g，茯苓30g，炮姜60g，上肉桂15g （冲服） 。 上方服一剂，全身发痒，如虫爬行。连服4剂，身上开始感觉轻松，头木之感渐消。上方随证加减：遇有外感风寒，加麻黄、桂枝、细辛；阳气渐回，则姜附酌减。其后又酌加人参、黄芪、当归、菟丝子等，以增助阳益气、活血养血之效。坚持服药半年，面色渐转正常，浮肿消退，食欲倍增，四肢变温，精神好转。1972年4月已能起床，依靠拐杖或他人搀扶，能缓缓移步；同年7月，可丢掉拐杖而行。七年来再未卧床不起，能料理家务。（《范中林六经辨证医案选》） 按：郑钦安论治中风，最能体现其扶阳理念：“予常见卒倒昏迷，口眼㖞斜，或半身软弱，或周身抽掣。众人皆作中风治之，专主祛风化痰不效。予经手专主先天真阳衰损，在此下手，兼看何部病情独现，用药即在此攸分。……治之但扶其真元……握要之法也。” 本例中风偏枯已经八年，病势沉重，若按通常治法，可能以益气活血为治，选用补阳还五汤之类套方，李可先生曾谓：“没治好几个”。范氏观其舌证，认为少阴寒化，阴盛阳衰已极，“治之但扶其真元”，投大剂四逆汤，随证加减，始终以扶阳为法。 7.不寐治案 姚某，女，40岁。反复失眠20余年，加重10余天。患者在12岁时发高烧十余日，继则便秘，经输液治疗，热退后出现失眠，时作时愈。此次因上夜班三班倒，出现失眠十余日。彻夜不得入睡，迷迷糊糊，思绪纷纭，心烦，胆小，喜人陪同。头重，双足较手凉冷。大便稀溏，完谷不化，日日于凌晨四时如厕。有痰不多色白粘，纳可。夜寐双足不易转热，脸红，自觉发烫。口咽干欲饮水，饮水不多。形体虚胖，腹部松软，黄芪体质外观。夏天易汗、黄汗，头面易于出汗。舌淡胖，苔水滑，脉寸浮，关中取略弦，尺脉沉弱。处方：炙甘草30g，干姜25g，黑附子20g，肉桂6g，3剂。 3剂后即得安睡。（《姜附剂临证经验谈》） 按：久病失眠，兼有便溏、足凉面赤，参以舌脉及新近“三班倒”等因素，当属阳虚神浮，所谓“阳气者，烦劳则张”是也。处以四逆汤加肉桂，未用一味安神之药，竟然“3剂后即得安睡”，信是高手。 8.便血治案 林某，男，68岁。麻黄体质外观。大便有鲜血滴出一周。自服生地煎剂不效。便后出血，血色鲜红，量不多，曾到县医院检查诊为内痔，服用痔根断无效。形体壮实，腹凸硬满，手足常温，自言一冬下来手足都是热乎乎的。长期大便日行三四次，不成形，味不臭，纳可寐安。舌淡胖嫩苔薄白，脉浮弦，稍重按则空。辨为阴寒内盛，相火外越，处方： 炙甘草20g，干姜15g，黑附子10g，肉桂6g，3剂。 3天后复诊，患者诉服药第二天血就止了，矢气增多，大便次数减少。上方去肉桂，6剂。（庄严治案） 按：此案便血，患者“形体壮实”，“一冬下来手足都是热乎乎的”，似乎阳气不亏。然庄氏根据大便不成形，舌淡胖嫩，脉浮弦，重按则空等症，辨为阴寒内盛，相火外越，投四逆汤加肉桂扶阳摄血，服药次日即能止血，确具眼力。 9.项疽治案 从兄念农之长子莘耕，素赢弱，年十岁时得项疽。外科用药内服外敷，溃久脓尽，流清汁，更以凉药服之，身冷汗出，困顿不支，脉微弱，不可按指，为疏四逆加人参汤，大剂冷服。三日，诸症悉平，疮口清汁转脓，改用阳和汤加附子而瘳。（《遯园医案》） 按：本案阴疽，外科显然按阳证施治，凉药致病人“身冷汗出，困顿不支”，已近阳脱，故先予四逆加人参汤回阳救逆，然后选阴疽正方阳和汤加附子，此中有轻重缓急之分。萧氏说：“外科必识阴阳，方能为人治病。否则药与证反，或杂乱无纪律，势必轻者变重，重者即死，害与内科同等，不可不慎。” 10.牙痛治案 （1）李某，女，61岁。牙痛甚重，牙龈无红肿，四肢不温，不思饮水，自汗食少，舌淡苔白滑，一派少阴虚寒之象。法宜助阳散寒，温通经脉，以附片30g（开水先煎透)，干姜12g，细辛1.8 g，甘草6g，令其煎服，一剂而愈。（《李继昌医案》） 按：牙痛一症，方书多认为热症，特别是急性者。本例牙痛，一派少阴虚寒之象，用药扶阳，剂量亦不太重，能“一剂而愈”，难能可贵。 （2）学生严某，门牙肿痛，口唇牙龈高凸，恶寒特甚，头痛体困，手足逆冷，口不渴，唇龈虽高肿，但皮色乌青，舌苔白滑质青，脉沉细而紧。请吴佩衡诊治，处予大剂四逆汤加肉桂、麻黄、细辛：附片90g，干姜45g，炙甘草9g，肉桂12g，麻黄12g，北细辛6g。 服后诸症旋即消失而愈。(《吴附子——吴佩衡》) 按：本例牙痛，辨为阴证夹表，处予大剂四逆汤加肉引火归原，略加麻黄、细辛辛散开表，药精剂重，可圈可点。 ⊙版权声明：本平台旨在传播中医文化知识， 文章来源于张存悌老师、卓同年老师《拍案称奇》，版权归相关权利人所有，文章内容仅代表作者观点。 |
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