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一类指标 二类指标 指标内涵 考核标准 考核要点及评分 一、坚持医院公益性（50分） （一）公共服务与指令性任务(30分) 承担政府指令性工作。 1.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构规划的定位和要求。 2.承担公立医院与基层医疗机构对口协作支援等政府指令性工作。 1.严格按照审批床位数建设，不得擅自增加床位，扩大建设规模（6分）。 2.承担政府分配的为基层培养中医药卫生人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障（6分）。 3.临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生计生行政部门规定，查阅医疗机构执业许可证、医院卫生技术人员名册及相关注册证书与职称证书（6分）。 4.合法合规开展或举办多种形式的社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐、扶贫、防病、边远地区医疗服务援助等）（6分）。 5.将医院对口支援等工作纳入院长目标责任管理与医院年度工作计划中，有具体的实施方案，专人负责（6分）。 一项不符合扣6分。
（二）应急管理与突发事件处理(20分) 应急预案完善，应急物资完备无损坏，应急处置迅速有序。 1.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 2.应急救治反应快速及时、组织有序。 1.有医院应急指挥系统，院长为医院应急管理第一责任人；有应急队伍，人员构成合理，职责任务明确；检查医院相关人员对预案责任分工的知晓情况（4分）。 2.开展应急培训和演练，提高全员人员的应急素质和整体应急能力，在应急培训和演练中要注重发挥中医药特色优势。检查应急预案及突发事件救治登记本，在应急预案中应有中医药内容；检查模拟突发事件演练记录（4分）。 3.应急物资和设备设施完备，有严格的管理制度及审批程序，定期维护更新（4分）。 4.开展医院灾害脆弱性分析，制定和完善各类应急预案，编制各种应急预案的应对策略，提高快速反应能力（4分）。 5.医疗机构及其卫生技术人员服从卫生计生行政部门调遣（4分）。 一项不符合扣4分。 二、公立医院改革重点目标与年度重点工作（160分） （三）医联体及对口支援(20分) 1.组建多层次、全覆盖、布局合理的医疗联合体，科学调整医疗卫生资源配置。 2.建立完善“上下联动、分工协作”运行机制。 1.组建并参加多层次、全覆盖、布局合理的医疗联合体，促进优质卫生资源下沉，避免医院之间的无序竞争。 2.按照省里对口支援工作方案要求，将医疗联合体建立与精准扶贫、城乡医院对口支援等工作紧密结合，充分发挥医联体的功能和作用，有效承担并完成相关扶贫和支援任务。 1.将对口支援县级中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施（5分）。 2.免费接收受援单位人员进修学习，每年不少于5人次（5分）。 3.开展中医适宜技术推广工作，帮助县级中医医院提升中医药服务能力（5分）。 4.拥有国家级重点专科的医院要帮助县级中医医院建设中医特色专科（5分）。 一项不符合扣5分。
（四）医院坚持以中医为主的发展方向, 依据医院功能与任务，确定医院的发展战略。引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核及奖惩制度（100分） 1.医院在发展建设、人员结构、诊疗模式、仪器设备配备等方面突出中医药特色优势（80分）。 1.医院中长期发展规划及年度工作计划中有突出中医药特色优势的内容，并有落实措施。 2.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 3.设立中医综合治疗室，积极探索开展多专业一体化中医药诊疗模式工作。 4、合理配置中医诊疗设备。 1.制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效（8分）。医院对措施落实情况有考核、分析、整改，有成效；未制定不得分；已制定，未实施，扣4分。 2.中医类别（含中西医结合和民族医，下同）执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%（8分）。 3.中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师（8分）。 4.每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求（8分）。 5.院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%（8分）。 6.医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%（8分）。 7.临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%（8分）。 8.设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，门诊设立中医综合治疗区（8分）。 9.至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。能够提供相关文件、实施方案、总结材料等（8分）。 10.按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。中医诊疗设备配置应达到12类，35种（8分）。1个科室不符合扣3分。 一项不符合扣8分。
2、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标（20分）。 1.医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 2.科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 3.医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。 1.医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度（8分）。未制定不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），不得分；已制定，未实施，扣4分。 2.科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标（6分）。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。 3.医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中（6分）。未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分；已制定未实施，扣3分。 （五）分级诊疗和双向转诊(20分) 1.执行国家分级诊疗制度。 2.完善双向转诊程序。 1.建立符合省情的分级诊疗制度，按照分级诊疗病种，组织实施。 2.完善双向转诊程序。医联体之间要建立绿色、畅通的双向转诊通道。 1.医院按照行政管理部门要求建立符合分级诊疗制度（10分）。制度未制定，不得分；制度已制定，未开展分级诊疗扣5分。 2.检查医院是否有双向转诊或医联体协议，按协议开展双向转诊（10分）。无协议，不得分；有协议未开展双向转诊扣5分；仅有向上转诊，无向下转诊扣3分。
（六）医疗费用控制(20分) 按照《吉林省控制公立医院医疗费用不合理增长实施方案》统一部署，在全省二级及以上医院开展控费工作，对相关指标进行监测。 1.医院有费用控制不合理增长的具体方案和监管机制 。 2.有医疗费用不合理增长控制目标，并定期分析落实。 3.为所有患者及时、详细公示医疗费用发生情况。 1.检查近3年医院住院患者次均费用（8分）。医院住院次均费用增长率超过全省平均GDP增长率，不得分；有增长扣4分。 2.抽查上近3年度医院收治患者最多的3个病种例均费用（6分）。每个有明显增长的病种扣2分。 3.访谈3名住院患者对医疗费用发生的知晓情况（6分）。每名不知晓的患者扣2分。 三、行风建设(90分） （七）社会满意度（20） 反映公众对医院提供服务的总体评价。 社会满意度调查数据。 1.社会满意度（5分）。依据吉林省信息统计中心统计的社会满意度调查数据，满意度高于全省同级同类医院中位数每5个百分点加1分，加满为止；每降低5个百分点减1分，减完为止。 2.医院职工对院领导班子的评价（5分）。 3.医院职工对医院工作环境、生活环境的评价（5分）。 4.医院职工对医院建设与发展的评价（5分）。 每项5分，满意度每降5个百分点减1分。
（八）医疗卫生行风建设“九不准”和医德医风建设（40） 1.贯彻落实医疗卫生行风建设“九不准”。 2.纠风工作目标责任书落实情况。 3.加强医德医风建设。 1.是否认真落实《吉林省贯彻加强医疗卫生行风建设“九不准”实施方案》以及是否存在违反“九不准”行为和及时查处违反“九不准”规定行为。 2.纠风工作主体责任和监督责任落实情况。 3.加强医德医风教育，培养树立先进典型。 1.不准将个人收入与药品、检查收入挂钩（4分）。查人事工资表和绩效考核方案。 2.不准开单提成（4分）。查人事工资表和绩效考核方案。 3.不准违规收费（4分）。查病历。 4.不准违规接受社会捐赠资助（4分）。查财务帐。 5.不准参与推销活动和违规发布广告（4分）。 现场访谈病人。 6.不准统计处方（4分）。信息科查防统方软件。 7.不准违规私自采购使用医药产品（4分）。现场访谈病人。 8.不准收红包（4分）。现场访谈病人。 9.不准收受回扣（4分）。现场访谈病人。 10.建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准（4分）。 一项违反的或经举报核实的扣4分，5项以上不得分。
（九）院务公开（30） 1、按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开相关信息。 2、按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作，向内部职工公开相关信息。 3、动员广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开，接受群众监督。 1.医院有信息公开管理部门、工作制度和工作流程。 2.按照规定明确应当公开的信息，并便于公众知晓查询，如提供服务的内容、价格费用等。 3.院务公开内容完整，信息发布及时。 4.员工积极参与，鼓励员工监督院务公开工作。 1.建立完善的医院院务公开领导体制。医院有信息公开相关制度与程序（3分）。 2.医院成立院务公开领导小组。指定专门部门和人员负责相关工作，职责明确，知晓相关法律法规规章和处理程序，积极发挥作用（6分）。 3.将院务公开工作纳入年度工作目标管理（3分）。 4.明确向社会公开的主要内容，包括医院资质信息、开展项目、收费标准及费用信息、便民措施、医疗质量、行风建设情况、集中招标采购信息等（3分）。 5.有便于公众知晓的多种方式公开信息，如网络、公告、信息专刊、信息公开栏、信息亭、电子屏幕、文件、职工代表大会等（3分）。 6.院务公开内容包括医院重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等（3分）。 7.多种渠道征求职工意见建议，对收集和征求职工意见建议进行汇总研究，对院务公开效果进行评价，有改进工作的具体措施，定期对院务公开工作进行检查和考核（6分）。 8.检查领导班子会议记录，并对重大事项公开情况逐一核查（3分）。 逐项检查，2、7项不符合扣6分。其余每项不符合扣3分。 四、医院管理（550分） （十）依法执业(20分) 1、医疗机构、医务人员依法循规执业。 1.严格执行《吉林省医疗机构审批管理办法（试行）》。医疗机构设置、审批和校验工作符合要求，医疗技术准入、诊疗科目准入等符合相关法律法规规定。 1.医疗机构及时校验，检查医疗机构执业许可正副本（1.5分）。 2.医疗机构要在登记的执业地点内执业，不得在原执业地点以外设置的门诊部、诊所等所谓医疗延伸点擅自开展医疗活动（1.5分）。 3.医疗机构要按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，医疗活动不得超诊疗科目登记范围。到院办检查执业许可证与医院组织机构图、诊室布局对比是否有超诊疗科目范围（1.5分）。 4.医疗机构不得转让、承包、租借或变相租借医疗机构的科室、房屋（1.5分）。 5.医疗机构不得未经卫生计生行政部门备案，擅自组织义诊（1分）。 6.组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，建立本机构医疗技术管理档案，建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度（1.5分）。 7.机构开展《国家限制临床应用的医疗技术（2015版）》、《吉林省限制临床应用的医疗技术（2015版）》内的医疗技术，必须经卫生计生行政部门备案（1.5分）。 逐项检查，第5项不符合扣1分，其余一项不符合扣1.5分。
2.严格落实执行《吉林省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》。对医务人员实施准入管理，落实手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制，按执业范围执业。 1.未取得医师执业证书、未经医师注册或注册地点与执业地点不符的，不得开展医疗活动。严禁研究生、进修生、实习生等不得单独从事值班、出诊等诊疗活动（2.5分）。 2.按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录（2.5分）。 3.对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，手术分级授权目录名单及更新目录（2.5分）。检查手术医师是否有手术分级更新目录与原授权目录对照，手术分级授权目录和两个外科病历对照。 4.有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制（2.5分）。 每一项不符合扣2.5分。
（十一）中医特色诊疗能力(80分) 1.积极开展中医综合治疗，中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数的比例以及中医医疗技术应用达到规定要求。 2.开展二类、三类技术情况。 3.开展三、四级手术情况。 4.入出院诊断符合率（%）。 1.医院开展中医医疗技术项目数。 2.采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例。 3.中医医院常年应用的医疗机构中药制剂数。 4.中医医院门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例、中药饮片处方占门诊处方总数的比例。 5.开展二类、三类技术。 6.开展三、四级手术。 7.入出院诊断符合率=出院与入院诊断符合病历数÷年度病历总数。 1.三级中医医院开展中医医疗技术项目≥60项；中西医结合、中医骨伤及其它医院开展中医医疗技术项目≥40项，中医肛肠医院开展中医技术项目≥20项；并得到较好的应用（15分）。每低于标准1项扣1分，扣完为止。 2.三级中医医院采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%；中西医结合医院、二级中医医院及其它专科医院采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥8%（15分）。每低于标准1%，扣1分。 3.三级中医医院常年应用的医疗机构中药制剂数≥30种；中西医结合医院、二级中医院常年应用的医疗机构中药制剂数≥20种；中医骨伤医院、康复医院常年应用的医疗机构中药制剂数≥10种；中医肛肠医院及针灸、推拿或按摩医院常年应用的医疗机构中药制剂数≥5种；其它专科医院常年应用的医疗机构中药制剂≥15种（15分）。每低于标准1种扣1分，扣完为止。 4.三级中医医院、专科医院门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%；二级中医医院、中西医结合医院门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥40%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%（15分）。每低于标准1%扣1分，扣完为止。 5.是否开展二类、三类技术项目（5分）。未开展二类技术扣3分，未开展三类技术扣2分。 6.是否开展三、四级手术（5分）。未开展三级手术扣3分，未开展四级手术扣2分。 7.入出院诊断符合率≥95%（10分）。未达到标准扣5分。
（十二）感染控制(40分) 1.医院感染管理控制（30分） 1. 按规定配置医院感染专职人员。 2.严格按照《医院感染监测规范》开展监测、分析。 3.严格落实多重耐药菌医院感染防控措施，开展多重耐药菌监测及细菌耐药监测分析。 4.严格按照《消毒供应中心管理规范、操作规范和监测标准》要求开展重复使用诊疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌、监测。加强针灸针具、拔罐器具、外用器皿等消毒灭菌管理。 5. 严格执行《医务人员手卫生规范》，落实国家安全注射行动计划。 6.严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗机构水污染物排放标准》、《医院污水处理技术指南》要求对医疗废物和污水进行管理。医疗废物和污水处理符合相关规定。 7. 严格按照《医用织物洗涤消毒技术规范》的要求对医用织物进行管理。 1.每250张实际使用病床配备1名医院感染专职人员（2分）。每少1人不符合扣1分。 2.开展医院感染综合监测和目标监测，按照要求开展13项医院感染管理质控指标 监测，并有分析（4分）。一项不符合扣1分。 3.医院感染现患率调查每年进行2次，实查率≥96%（2分）。一项不符合扣1分。 4.开展多重耐药菌监测，并落实防控措施（2分）。一项不符合扣1分。 5.重复使用的诊疗器械、器具符合相关规定，医疗器械在供应室集中处理，器械清洗、消毒、灭菌等设备设施符合WS310.1的规定，诊疗器械、器具和物品处理的操作流程和各环节质量控制符合WS310.2的规定，清洗消毒及灭菌效果的监测符合WS310.3的规定，制定针灸针具、拔罐器具、外用器皿等的消毒灭菌规范，执行无菌技术操作规程，做到“一人一用一消毒或灭菌”，一次性器具不得重复使用（7分）。一项不符合扣0.5-1分。 6. 严格执行《医务人员手卫生规范》，提高手卫生依从性，落实安全注射防控措施（3分）。一项不符合扣1分。 7.医疗废物分类规范；委托有资质的单位集中处理，无个人转让、买卖医疗废物行为；建立医疗废物暂时存放设施、设备，不得露天存放医疗废物；暂存时间不得超过2天。转运医疗废物应选用防渗漏防遗撒、易于装卸和清洁，有明显警示标示的专用工具。交接、转运、消毒记录完善。建有完善的污水处理系统，定期开展污水系统监测，记录准确、规范、完整（8分）。一项不符合扣0.5-2分。 8.医用织物洗涤消毒符合规范要求，洗涤部门布局流程合理，分类回收、发放、转运，预防交叉感染（2分）。不符合扣0.5-1分。
2.传染病管理（10分） 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发事件公共卫生事件应急条例》开展相关工作。医院传染病门诊（含发热门诊）按要求开设并正常运行，严格执行各类传染病预防、发现、救治、登记、报告制度。 1.设置传染病门诊（含发热门诊），建设布局合理，防护用品配备齐全（4分）。一项不符合扣1-2分。 2.传染病门诊正常开诊，有值班预案表（2分）。一项不符合扣1分。 3.感染管理部门制定传染病报告制度，登记报告记录完善（4分）。一项不符合扣2分。 （十三）优质护理(80分) 以患者为中心，开展优质护理服务。 按照吉林省《医院实施优质护理服务工作标准》和《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》，有效落实各项工作，优质护理达标率应为100%。 1.护理人力资源配备（4分）。护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％；医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1； ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1；手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。1项不符扣1分。 2.责任制整体护理（8分）。实施“以患者为中心”的责任制整体护理模式，每位护士平均负责患者人数8-10人；责任护士掌握患者病情，提供个性化专科护理服务；积极开展辩证施护和中医药特色的健康教育和康复指导，有符合中医护理特色的饮食指导、情志调理及康复指导、出院指导、健康促进等资料；采取多种方式对患者及其家属进行健康宣教。1项不符扣2分。 3.优质护理覆盖率（8分）。三级医院优质护理服务病房覆盖率达100%，二级医院≥80%。无方案未实施扣8分，有方案未实施扣6分，有方案部分实施扣4分。 4.重症管理（8分）。有危重患者护理常规及技术规范；有工作流程及应急预案；有高危患者风险评估及护理安全制度；高危患者风险评估率达≥90%。1项不符扣2分。 5.围手术期管理（6分）。有患者围手术期护理常规及技术规范；有工作流程及应急预案；对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录。1项不符扣2分。 6.风险防范（20分）。重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、给药错误等各环节的安全工作程序和措施；对包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等重点环节有应急预案；有全院统一的病区药品管理制度，落实批号管理及效期预警机制，病区药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚；落实高危患者风险评估记录，重点环节交接记录单等。1项不符扣1分。 7.岗位管理（4分）。医院开展护士岗位管理工作，建立护士能级对应的培训、绩效分配、人员晋级等工作机制。1项不符扣1分。 8. 中医药知识培训（4分）。非中医专业护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。。每低于一个百分点，扣2分。 9.中医护理常规及方案（8分）。科室有常见病中医护理常规或中医护理方案并组织实施，应用于临床护理，三级医院每科室不少于3个，二级医院每科室不少于2个。无常规、无方案扣2分，未应用于临床扣4分，部分应用于临床扣2分，三级医院少于3个或二级医院少于2个扣2分。 10.中医护理技术操作（4分）。护士应熟练掌握2项以上中医护理技术规范操作。一项不符扣2分。 11.中医护理查房（6分）。有突出中医特色的护理查房制度并落实。无制度扣2分，有制度未体现中医护理特色扣2分，未落实扣2分。 （十四）药事管理(80分) 药事管理组织机构（10分） 药事管理与药物治疗学委员会建设（4分） 二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会，定期对药物临床使用进行监督、评价和指导，每年至少两次（4分）。查阅近三年工作记录，无相关工作及会议记录，扣4分；工作不完善、记录不全扣2分。 药学技术人员队伍建设（6分） 1.医疗机构必须配备依法经过资格认定的药学技术人员，不得低于本医疗机构卫生专业技术人员数的8%（2分）。药学技术人员占本医疗机构卫生技术人员比例，每低于标准一个百分点，扣0.5分。 2.药学技术人员占本医疗机构卫生技术人员比例，每低于标准一个百分点，扣0.5分。 中药专业技术人员数占药学专业技术人员比例≥60%（1分）。查阅药学技术人员相关资质，中药专业技术人员占药学专业技术人员比例，每低于标准一个百分点，扣0.5分。 3.非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作（1分）。查阅药学技术人员相关资质，非药学技术人员从事药剂技术工作，每人扣0.5分。 4.二级以上医院应当由主管中药师以上专业技术人员负责调剂复核工作（2分）。查阅药学技术人员相关资质，负责调剂复核工作人员，低于主管中药师职称，扣2分。 临床合理用药和抗菌药物临床应用情况（40分） 药品供应满足临床需要（8分） 1.建立药品采购制度，供应商资质应齐全并对其定期评估。药品验收制度健全并落实到位（2分）。查阅相关资料，进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，扣2分；无药品采购制度及验收制度，扣2分，无供应商资质及评估记录，扣2分；采购制度、验收制度不完善，扣1分；供应商资质、评估记录不完善，扣1分。 2. 药品储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护（2分）。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，扣2分；设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分。 3. 三级中医院：中药饮片应≥400种，中成药≤900种，西药应≤1100品规；二级中医院：中药饮片应≥300种，中成西药种类、品规满足临床需要；三级中医院抗菌药物品种数≤50种，二级中医院抗菌药物品种数≤35种（2分）。中药饮片品种数每少于标准10种，扣0.5分；西药品种数每多于标准10种，扣0.5分；抗菌药物品种每多于标准1种，扣0.5分。 4. 急救药物齐全、供应及时；有突发事件药品供应预案和处置措施（2分）。无急救药物，扣2分；无突发事件药品供应预案及处置措施，扣2分；供应预案和处置措施不完善，扣1分。 国家基本药物配备率（%）和国家基本药物所占比例（%）（2分）。 1. 二级以上医院应制订本院基本药物目录（1分）。无本院基本药物目录，扣1分。 2. 配备使用基本药物品种数及其销售额占总销售额的比例，应符合《吉林省关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》（吉卫药政发[2014]4号）规定要求（1分）。基本药物配备比例不符合规定，扣0.5分；基本药物销售额占总销售额比例不符合规定，扣0.5分。 临床合理用药及药事咨询服务（20分） 1. 三级中医医院处方药品通用名使用率达100%，二级中医医院处方药品通用名使用率达≥95%（1分）。现场抽查中药饮片及中成西药处方各20张，药品通用名使用率低于标准每五个百分点，扣0.5分。 2. 建立处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，处方调剂复核率100%（2分）。查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中药饮片处方、中成西药处方和调剂后的中药饮片处方、中成西药处方各20剂。无调剂制度及操作规范，扣2分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）。 3. 中药饮片处方每剂重量误差应在±5%以内（2分）。实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂，误差不符合规定，每剂扣0.5分。 4. 三级中医医院平均药占比应控制在30%以下（不包含中药饮片），二级中医医院平均药占比应控制在30%以下（不包含中药饮片）（2分）。药占比每高于标准一个百分点，扣1分。 5. 建立健全临床合理用药管理规章制度；定期对院、科临床用药情况进行监控、评价、公示；对用药存在问题比较严重的科室、个人进行沟通，并对不合理情况及时干预（2分）。无规章制度，扣2分；无定期评价及公示，扣2分；对用药不合理情况无干预措施，扣2分；规章制度不完善，扣1分；评价及公示不完善，扣1分；干预措施不完善，扣1分。 6. 制定并落实处方点评制度，建立处方点评组织，加强中药处方专项点评工作，定期对中药处方（病历）进行评价，发布结果，对不合理处方进行干预（4分）。查阅近6个月相关原始资料，无制度，扣4分；无点评组织，扣4分；无点评记录，扣4分；无干预，扣4分；制度不完善，扣2分；点评组织不健全，扣2分；点评记录不完善，扣2分。 7. 建立并严格落实药品用量动态监测和超常预警制度（2分）。无动态监测，扣2分；无预警制度，扣2分。 8. 三级中医医院临床药师数不少于5名或每100张病床与从事临床药学工作的药师配比≥0.6，二级中医医院不少于3名（2分）。查阅药学技术人员相关资料，临床药师配备不足，每少1名，扣1分。 9. 开展临床合理用药及药事咨询服务（3分）。无咨询服务，扣3分；无合理用药咨询记录，扣3分；记录不完整，扣1分。 抗菌药物临床合理应用（10分） 1. 建立抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度（3分）。无抗菌药物管理实施细则，扣3分；无分级管理制度，扣3分。实施细则不完善，扣1分；分级管理不合理，扣2分。 2. 建立监督机制及培训制度，检查落实情况（2分）。无监督机制，扣2分；无培训制度，扣2分；无培训记录，扣2分；监督机制不完善，扣1分；记录不完善，扣1分。 3. 住院患者、门急诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度指标。抗菌药物使用强度（DDD）≤40DDDs，门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%（5分）。查阅医院统计数据，门诊大于20％，扣1分，急诊大于40％，扣1分，住院患者大于60％，扣1分。抽取近6个月住院病历120份，大于每百人天40DDDs，扣1分。抽取近6个月Ⅰ类切口病历20分，预防用抗菌药物使用率大于30%，扣1分。 特殊药品管理及药品安全性监测（10分） 特殊药品管理（5分） 加强特殊药品的管理，包括麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品、毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片的购置、使用与安全保管。无特殊药品管理制度，扣5分；特殊药品购置、使用不符合相关规定，扣5分；特殊药品保管不符合相关规定，扣5分；管理制度不完善，扣3分；特殊药品管理使用账物不符，扣3分。 药品安全性监测（5分） 建立药品安全性监测管理和不良反应事件、药害事件报告制度，按规定报告不良反应；建立防止用药错误的措施和制度；每月按时上报ADR。无制度及措施，扣5分；制度及措施不完善，扣3分；未按规定上报不良反应，每例扣1分。 煎药管理（20分） 煎药室管理（17分） 1. 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应（2分）。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。 2. 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理（2分）。布局不合理，扣2分；流程不合理，扣2分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣1分。 3. 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作（3分）。无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，扣3分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分。 4. 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录（4分）。未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，扣4分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。 5. 煎药操作记录完整，操作方法符合要求（6分）。无操作记录，扣6分；记录不完整，扣3分；煎药操作方法不符合要求，每处扣1分。 急煎服务（3分） 能提供中药急煎服务（3分）。不能提供急煎服务，或急煎不能在2小时内完成，扣3分。 （十五）优化医疗服务(20分) 改善医疗服务，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务 落实《吉林省进一步推进改善医疗服务行动计划工作的通知》情况。 1.查医院门诊部和护理部是否有相关的措施和方案（3分）。不符合扣3分。 2.现场检查医院门急诊各科室布局和现场相关服务配备（2分）。不符合扣2分。 3. 优化诊区设施布局，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，设置醒目标识，提供便民设施，有保护患者隐私的设施和管理措施；有等候座椅；排队时间小于10分钟；门诊与各辅助科室布局合理（3分）。设置检验检查自助打印系统，加3分。 4.急诊绿色通道。制定绿色通道重点病种的急诊服务流程和规范，密切科室间协作，确保患者得到连续性服务（3分）。检查急诊入院时间与救治时间的医嘱，未得到连续性服务不得分。 5.积极开展规范的门诊预约诊疗服务，提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务（3分）。未开展扣3分。 6.制定住院转诊、转科、服务流程，并规范执行。抽查转诊转科病历，检查不同科室之间治疗的连续性（2分）。未按规范执行不得分。 7.日间手术开展情况，开辟日间手术室，合理选择手术病种，确定手术责任医师（2分）。未开展不得分。 8.健康教育、随访管理。检查患者随访记录情况（2分）。无随访记录扣2分。 （十六）医疗安全(30分) 1.医疗事故发生情况。 2.医疗纠纷处理情况 1.按照原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《医疗事故处理条例》和相关要求进行考核，做好医疗安全事件网上直报或其它直报工作。 2.加强平安医院建设，维护医疗秩序。 1.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、地点、信箱等（2分）。不符合扣2分。 2.医院投诉接待实行“首诉负责制”，及时受理、调查、处理患者投诉；定期认真分析医患纠纷成因，提出针对性整改意见，及时化解医患矛盾（2分）。不符合扣2分。 3.积极推进医院医疗责任保险等制度落实（2分）。不符合扣2分。 4.医院医务管理部门、投诉办和财务部门查医疗纠纷与纠纷赔偿财务帐目对照（2分）。不符合扣2分。 5.不良事件投诉处理情况。有记录、有结果（2分）。不符合扣2分。 6.医院对不良事件处理情况（10分）。 发生二～三级医疗事故，每起扣2分，发生一级医疗事故扣5分；医疗纠纷未经医调委调节私自赔偿的每起扣2分；年度内被媒体曝光，造成不良影响的每起扣2分；未做认真处理出现越级上访的每起扣2分，扣完为止 。 （十七）规范诊疗行为(60分) 1.规范诊疗行为，提高医疗质量，探索疾病诊断相关分组（DRGs）在医疗管理中的应用。 2.科室制定中医诊疗方案、临床路径及临床路径实施方案，在临床活动中积极应用，并不断扩大临床路径覆盖面。 1.实现对医疗质量的精细化管理，以医院信息化为基础，开展疾病诊断相关分组（DRGs）。 2.按照国家中医药管理局要求，开展临床路径管理工作。。 3.中医类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。 4.严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，医疗核心制度落实完成率达到100%，落实查对、患者身份识别等安全目标。 1.抽查评审周期内5个科室的5份运行病历、5份归档病历；查看病历中首次病程记录资料是否完整，诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划能否充分反映中医辨证思维理念；上级医师能否正确指导下级医师开展中医诊疗活动；是否能辨证使用中成药。重点考核临床科室（20分）。一项不合格扣1分，扣完为止。 2.医院临床科室（麻醉科除外）制定诊疗方案（15分）。每个临床科室制定诊疗方案至少3种，病种数每少1个，扣0.5分；所抽查的2个临床科室的6个病种中,诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中西医综合治疗方法、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣1分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分，扣完为止。 3.制定临床路径管理和实施方案（10分）。查阅相关资料，未开展中医或中西医结合临床路径管理，不得分；随机从医院提供的实行中医（中西医结合）临床路径管理的科室清单中抽查2个科室的相关资料；未制定中医或中西医结合临床路径实施方案，扣1分；路径未与电子病历系统衔接，扣1分。临床路径和诊疗方案在临床中得到应用；抽查3份执行临床路径的运行或归档病历，未执行诊疗方案，每份病历扣1分；无临床路径表单，每份病历扣1分，扣完为止。 4.健全医疗质量管理与控制体系，落实医疗质量与医疗安全的核心制度，加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的质量管理（10分）。检查内科、外科各2份运行病历；针对核心制度访谈2人次；查看2个科室交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前讨论记录本（外科））、危重患者抢救记录等；考核对核心制度的知晓和落实情况。检查患者安全目标管理落实情况。重点考核医务管理、信息中心、临床科室、外科、门急诊等部门，一项不合格扣1分，扣完为止。 5.积极开展疾病诊断相关分组（DRGs）工作。 二级及以上公立医疗机构要利用信息化手段，按照ICD编码规范病案首页，推进疾病诊断相关分组（DGRs）管理与应用体系建设（5分）。未开展扣5分。 （十八）信息化建设(30分) 完善医院信息系统功能，规范医院信息系统结构，促进医疗信息化发展，提高医疗信息化水平。 依据国家新医药卫生体制改革与《关于加强卫生信息化建设的指导意见》、《电子病历应用管理规范（试行）》等相关政策： 1.推进HIS、LIS、PACS、RIS、EMR、院内感染管理、合理用药、临床路径、血液管理等信息化系统建设及应用。 2.推进便民系统的普及。如自助设备使用、预约挂号、医院APP、微信公众平台等。 3.加强医院信息及网络安全建设。 1.检查医院的基础信息系统：医院应有HIS、LIS、PACS、RIS、合理用药、院内感染管理系统、血液管理、电子病历、临床路径等信息化管理系统。一项缺失扣2分，扣完为止。 2.拥有数据集成平台、无线医护、CA认证、医院APP、微信公众平台、远程会诊、预约挂号，自助报告胶片打印等系统的给予每项加1分。拥有名老中医传承系统、中医文献库等系统的给予每项加2分，不超过总分。 3. 检查医院网络及信息安全：医院网络架构是否合理，是否存在被攻击和隐私泄密的安全隐患、医院核心设备有无容灾、信息系统数据库是否定期备份、有无信息安全管理制度、有无信息系统灾难应急预案。一项不符合扣2分，扣完为止。 4.按照《住院病案首页填写质量规范》要求，填报病历首页，按照《住院病案首页数据质量管理质控指标（2016）版》，质控科每月开展病案首页质控指标控制管理。不符合扣5分。 （十九）人才队伍及学科建设(30分) 加强学科建设、人才队伍建设，提升医院科技总体水平。 重点学（专）科建设、经费投入，加大人才培养力度。 1.是否有国家卫生计生委重点专科(国家临床重点专科)（4分）。 2.是否有国家中医药管理局重点学科（3分）。 3.是否有国家中医药管理局重点专科（3分）。 4.是否有省级医疗质控中心（3分）。 5.是否有地市级医疗质控中心（2分）。 6.是否有学科带头人、博士及高职人才引进（3分）。 7.人才培养经费是否逐年增加（3分）。 8.是否以第一名获得省级以上科技奖励（3分）。 9.是否以第一作者或通讯作者发表SCI文章（2分）。 10.是否以第一作者或通讯作者在核心期刊发表文章（2分）。 11.是否以第一作者或通讯作者发表文章（2分）。 不符合按各项分值扣分。 （二十）大型医疗设备(20分) 严格控制公立医院大型医用设备配置。依法依规使用大型医疗设备，避免出现过度医疗过度检查。 1.按照甲类乙类大型医用设备配置许可，装备医疗设备。严控超常装备，坚持资源共享和阶梯配置。 2.CT、MRI等检查的阳性率要控制在合理范围之内。 1.甲类乙类大型医用设备有配置许可（6分）。 不符合此项不得分。 2.查看医院大型设备效益分析报告（2分）。无分析报告扣2分。 3.CT检查阳性率。指标阳性率要高于70%（4分）。不符合扣4分。 4.MRI检查阳性率。指标阳性率要高于70%（4分）。检查阳性率=检查阳性病例数÷检查总例次×100%。不符合扣4分。 5.大型仪器设备使用人员应持证上岗（4分）。发现1人扣2分。 （二十一）医技科室质量及安全管理(30分) 检验科、影像科、病理科等重点检验检查科室要加强质量管理及安全管理。 1.临床实验室符合医疗机构临床实验室管理办法。 2.监测危急指标，落实危急值报告相关制度。 3.室内质控和室间质量评价管理要求。 4.加强影像科的操作规范及质量管理。 5.病理科专业人员配置能满足临床和医院发展的需要，加强病理操作规范及质量管理。 1.医技科室应执行分级报告制度（5分）。 2.有危急值报告制度和报告流程，有完整的危急值报告登记资料，抽取10份资料去相关临床科室核实。 3.加强室内质控和室间质量评价管理工作，定期对相关仪器及设备进行校准，保证检测系统的完整性和有效性，有完整的校准报告（5分）。 4.统计实验室室内质控覆盖率、室间质评开展率、实验室室间比对率（5分）。 5.医技科室应制定应急治疗与抢救制度，有必备的应急抢救药品和设备（5分）。 6.病理科专业人员配置能满足临床和医院发展的需要，加大对病理科人员培养力度。病理专业人员达到每百张床1-2人。病理科有第三方定期对取材室、切片室进行甲醛、二甲苯浓度检测，保证有害气体在规定范围之内。废弃二甲苯、甲醛等液体必须统一回收（5分）。 检查检验科、病理科、放射科，一项不符合扣5分。 （二十二）运行安全(30分) 1、中医院消防工作的管理及制度。 2、中医院安全生产工作的管理及制度。 3、中医院内部治安及社会治安综合治理工作的管理及制度。 安全事故发生率应为零。 1、考核医院是否遵守《医疗机构消防安全管理九项规定》的相关规定及落实情况； 2、考核医院是否遵守国家安监部门制定的安全生产工作的相关规定及落实情况； （1）安全生产的管理制度。 （2）明确岗位安全生产责任制。 （3）生产设备设施及作业场所安全要求。 （4）明确安全生产目标责任制考核和奖惩。 （5）强化全员岗位安全操作规程。 （6）岗位安全教育培训。 （7）岗位安全生产责任考核。 3、考核医院是否遵守国家公安部门制定的《企事业单位内部治安保卫条例》以及社会治安综合治理工作方面相关规定及落实情况； 4、以上消防、安全生产、内保等工作制度及相关预案； 5、以上消防、安全生产、内保等工作的值班及巡视记录； 不符合国家相关法律法规要求的一处扣2分；存在安全隐患、未构成事故的扣5分，扣完为止。 五、运行与效率管理（150分） （二十三）患者负担(30分) 1.门（急）诊次均费用。 2.出院患者次均费用。 1.门（急）诊次均费用=门（急）诊患者总费用÷门（急）诊就诊人次 2.出院患者（含死亡）次均费用=出院病人（含死亡）费用总额÷出院病人总数 1.门（急）诊次均费用与去年同期相比不得增加（15分）。检查财务科、信息管理部门等。与本单位上年同期比，每增长一个百分点扣1分，扣完为止。 2.出院患者次均费用与去年同期相比不得增加（15分）。检查财务科、信息管理部门等。与本单位上年同期比，每增长一个百分点扣1分，扣完为止。 （二十四）运行效率(20分) 1.床位使用率（%）。 2.平均住院日（天）。 1.床位使用率=实际占用总床日数÷实际开放总床日数×100%。 2.平均住院日=出院患者占用总床日数÷出院患者总人次。 1.床位使用率应控制在85%至97%之间（10分）。检查财务科、信息管理部门等。每高于或每低于2个百分点扣1分，扣完为止。 2.评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势（10分）。检查财务科、信息管理部门等。未呈下降趋势的酌情扣分。
（二十五）财务管理(30分) 加强日常财务管理，促进医疗机构良性运转。 1.建立健全财务规章制度和岗位职责。 2.全面实行预算管理制度。 3.收入支出及流动资产管理要合法合规。 4.加强完善固定资产管理。 1.三级医院设置总会计师，坚持“统一领导，集中管理”的财务管理体制。内部审计机构健全，配备专职审计人员（6分）。 2.科学合理编制预算，真实反映财务状况，以收定支，不得编制赤字预算。定期召开预算分析会议，查找问题，落实制度。考核医院预算执行情况（8分）。 3.认真执行国家价格政策。全部收入纳入财务统一核算管理。要加强退费管理，按规定进行退费审批；支出要严格执行有关财经法规制度规定的支出范围标准，不得存在虚报、冒领及挪用；库存物资及药品要按计划采购，定额定量供应，定期盘点对账，保证账账相符，账实相符（10分）。 4.定期清查盘点，核对固定资产总账、明细分类和实物账，严格执行固定资产报废审批手续，不得擅自处置，检查资产出租出借是否经过审批（6分）。 一项不符合扣2分。
（二十六）人均效益指标(30分) 1.年人均门（急）诊人次。 2.年人均出院人次。 3.年人均医疗收入（元）。 4.年人均业务结余（元）。 1.年人均门（急）诊人次=（年度门诊人次+年度急诊人次）÷在职职工人数（以开工资的全部人员为准，含聘用人员及临时工。下同）。 2.年人均出院人次=（出院人次+死亡人数）÷在职职工人数。 3.在职职工人均医疗收入=医疗（含药品收入）÷在职职工人数。 4.在职职工人均业务结余=（业务总收入-业务总支出）÷在职职工人数。 1.调取相关报表或医院信息系统，计算年人均门（急）诊人次。 2.调取相关报表或医院信息系统，计算年人均出院人次。 3.调取相关报表或医院信息系统，计算年人均医疗收入（元）。 4.调取相关报表或医院信息系统，计算年人均业务结余（元）。 与本单位上年同期相比，每降低1个百分点，扣1分，扣完为止。
（二十七）资产负债情况(10分) 资产负债率（%），长期负债率（%），短期负债率（%） 1.资产负债率=负债总额÷资产总额×100%。医院能够有效控制资产负债率的增长。 2. 负债率应逐年递减。 1.查近两年相关报表，调取医院信息系统相关数据，资产负债率应≤60%。 2.负债率应逐年递减。 资产负债率应≤60%，负债率每增加5%扣2分，扣完为止。负债率≤60%且每年减少5%以上，给予适当加分，每减少5%加5分。
（二十八）资产运营和财务风险(30分) 1.每百元固定资产业务收入情况 2.每百元业务收入与业务支出情况 3.开展成本核算与控制，降低运行成本。 4.医院经济运行分析。 1.业务收入/百元固定资产。 2.业务支出/百元业务收入。 3.建立医院成本控制制度，有控制成本的具体有效措施，应实行服务效率、服务质量、经济效率相结合的成本控制和绩效考核管理。 4.开展人均业务收支结余、财政投入执行情况及资产周转率等相关分析。医院至少应按年度开展医院运行情况分析，包括预算管理、结余和风险管理、资产运营、成本管理、收支结构和发展能力分析等内容，并报送主管部门和财政部门。要特别关注医院运营重点问题，对重大事项要单独报告。 5.全体医务人员实行同工同酬。 6.医院发展能力。 1.调取相关报表或医院信息系统，计算每百元固定资产业务收入情况 。 2.调取相关报表或医院信息系统，计算每百元业务收入与业务支出情况。 3.检查成本核算方案、测算指标及测算过程与绩效工资分配结果。 4.医院按年度开展医院运行情况分析。 5.全体医务人员施行同工同酬。 6.个人收入不与业务收入直接挂钩。 7.查看医院收入增长率、资产增长率、固定资产增长率、收支结余、净资产等指标。 8.项目经费执行是否规范 每一项不符合扣2分；医务人员收入分配与科室收入直接挂钩扣5分；未开展相关指标计算分析，缺一项扣2分。 |
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