【探究竟】接受开颅手术中，还要和医生互动答题，这是怎样的神操作？

昵称41082923 2018-05-04

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神医华佗的创想

都说“大脑是人体的司令部”，的确这位“司令长官”掌控着我们身体各个系统和器官，极具权威性，Ta让你的身体往东，身体就不敢往西，当身体不受大脑控制时就会出现大问题，就需要到医院就诊。三国时的一代枭雄曹操就患有“头风症”，发作起来头痛难忍，神医华佗看过之后谏言“打开头颅”以治疗他的顽疾，却被曹操疑心要害其性命，下令手下杀了华佗。几千年后的今天，我们再读这段历史故事，不禁为华佗扼腕叹息。因为，他的治病思想是正确的，“开颅术”在现代脑外科（神经外科）中已经是习以为常的手段了。其中一部分病人需要在全身麻醉下进行脑内病灶清除术，而对位于脑内重要功能区（如语言区）病变的病人，华山医院神经外科、麻醉科团队通常会采用“清醒开颅术”这一极具挑战性的技术。

清醒开颅术，是怎样的神操作？

清醒开颅术，又称之为“唤醒麻醉功能区脑肿瘤的切除术”。目的是为了将开颅手术创伤降至最低程度、使手术的准确性得到保证，这就要求麻醉医师为手术医生和病人提供最佳的条件，在保护患者神经系统功能的同时，也使病人快速、高效地康复。术中唤醒脑功能测定是麻醉科和神经外科的前沿技术，多用于神经外科功能区病变，包括运动区、语言区、高级认知功能区等。因为如果不采取唤醒麻醉，有近30%的这类病人可能会发生语言、行动等功能障碍，而在清醒状态下做手术，这些功能障碍发生的可能性可以降低至4%。但这项技术要求对病人的麻醉深度进行精确控制，而且对气管管理和术中监护水平也有较高的要求，还需要神经外科和神经电生理医师的共同配合才能完成。世界上清醒开颅术开展已有近20年，国内第一例是2007年开展的，目前在国内只有少数大医院能开展“术中唤醒”这一项目。而在复旦大学附属华山医院，这项技术已经经历了近10年的不断发展和完善。

在麻醉前，手术团队通过仔细询问病史、进行一些必要的体格检查、查看一些辅助检查的报告，了解病人的手术前状况，比如：患有何种脑外科疾病，如颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管疾病（颅内动脉瘤、血管畸形）、头皮及颅骨疾病、颅内感染性疾病及功能性疾病（癫痫、三叉神经痛）等。团队会针对不同疾病进行评估，以颅内肿瘤为例，医生会在CT、磁共振片子上看看肿瘤部位、大小、与周围重要结构的关系、是否有脑水肿和颅内压升高。

难道真的不会痛嘛？

很多人可能会有疑问，清醒状态下手术，感觉不到疼痛吗？患者能够忍受吗？由于开颅手术患者的痛觉反应主要源于头皮和硬脑膜的感觉神经，脑部本身没有疼痛神经，手术前麻醉医师如同武林外传里的高手一般出招，使出“葵花点穴手”，多点多部位的头皮神经阻滞为手术切口提供了良好的镇痛。可以说，效果良好的头皮神经阻滞意味着唤醒麻醉成功了一半。

然后，我们根据不同手术及病人的特点选择合适的麻醉方法及麻醉药物，既能保证病人迅速进入麻醉状态并且维持人体内环境的稳定，又能在手术结束后快速苏醒，使得脑外科医生能够评价手术效果及病人的神经功能状况。在麻醉手术过程中，在进行某一项重要的手术操作前把病人从麻醉状态中唤醒，让病人配合手术医生看图说词、听音说话、交流对话或是采用神经电生理的方法以达到尽可能保留患者神经功能的目的。这项技术多用于功能神经外科手术及脑功能区占位灶的切除术，难度大、风险高，对脑外科医生与麻醉医生都是极大的挑战，当然更需要病人的配合。不仅对手术医师要求很高，即手术医师对大脑的解剖结构及功能分区要非常熟悉，而且要求麻醉医师对麻醉药量、浓度及时间掌握精准、算无遗策，能让病人从全麻状态尽快回到清醒状态，再从清醒状态回到无意识状态，还要让病人保持在清醒、无痛、舒服的手术状态下，能够按照术前计划与医生进行交流。

精准排雷，医患携手

手术中患者需要做些什么来配合医生呢？对患者而言，接受术中唤醒手术，需要足够的勇气。试想，你“脑洞”大开，但却清醒知道自己正在面临的局面，会害怕吗？曾有一个美国麻醉医生与国内同行交流时提及，术中唤醒一般需要提前两个星期和患者沟通多次，并告知患者：“这可能是你人生中最大的挑战，比你跑十个马拉松都辛苦，如果成功度过，就不会再畏惧任何事情。”患者被唤醒后，往往因为害怕、躺的时间过长等原因导致部分肢体不舒服而会在手术台上动，而每一个细微的小动作都可能影响到主刀医生操作的手术器械，这甚至可能导致瘫痪等严重后果。同时这需要精确调控麻醉药的剂量，让患者被唤醒后既舒服又足够清醒，“这个平衡是麻醉医生追求的，我们需要不断进行调整，根据生命体征变化，通过脑电双频谱指数（BIS）监测来调整剂量，但BIS监测在开颅手术中还可能会被影响，所以更多的还是需要麻醉医生的经验。”

近年来，随着神经影像学、神经导航及术中神经电生理学监测技术在临床的应用和发展，神经外科手术已经从传统的解剖学模式向现代解剖——功能模式转变，大大提高了手术质量并显著改善手术效果。术中唤醒麻醉，作为更加人性化、个体化的麻醉方式，为患者提供了更好、更精准的麻醉选择。在神经外科电生理监测“导航系统”的精确指引下，患者和医生携手识别出哪里是需要排爆的“雷区”，从而做到最大限度的切除病变，保护病灶周围的正常脑组织。