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复发性流产发病原因非常复杂，既可能是单一因素导致流产，也可能是混杂的多因素导致流产。复发性流产的病因主要有遗传、生殖道解剖结构异常、内分泌紊乱、生殖道感染、免疫及血栓性疾病等因素，其他还有男性因素、环境因素、精神因素、药物因素及不明原因复发性流产。复发性流产的诊断为排除性诊断，因此，要对复发性流产的七大病因进行系统筛查。 1、遗传因素：夫妻双方染色体及胚胎绒毛染色体核型分析或微阵列分析、地贫基因分型。 （对反复流产3次以上，与自然流产相关的病因治愈后，经过促排怀孕，早孕期给予恰当的保胎后仍然发生流产，绒毛染色体检查无异常者，如果检查条件和经济条件允许，建议夫妻双方做染色体微阵列分析，以排除染色体基因片段异常导致的反复流产。） 2、生殖道解剖结构因素：B超、子宫输卵管造影、宫腔镜、腹腔镜。 （ 阴超和宫腔镜检查是必查项目；流产后备孕1年未孕者需要做输卵管造影；有慢性盆腔炎、子宫内膜异位症或巧克力囊肿，影响怀孕或可能导致流产者，做腹腔镜检查，松解盆腔黏连、疏通输卵管。） 3、生殖内分泌因素：性激素、抗苗勒管激素、抑制素B、甲状腺功能、葡萄糖耐量试验、胰岛素拮抗试验、CA125、CA199、子宫内膜活检。 （对高龄、双侧基础窦卵泡数少于10个的患者，因为基础性激素检查结果反应滞后，往往难以准确判断卵巢功能真实情况，建议性激素联合抗苗勒管激素检查，可以准确判断卵巢功能；多囊卵巢综合征或肥胖等代谢综合征患者，常规OGTT、IRT检查；痛经、子宫内膜异位症患者检查CA125、CA199。） 4、生殖道感染因素：细菌性阴道病、衣（支）原体、淋菌、优生10项。 （偶发的早孕自然流产可能与生殖道感染有关，反复发生的早孕自然流产与生殖道感染无关，因此不建议做感染因素检查，但中晚孕自然流产要常规做感染因素检查。） 5、免疫因素： ①自身抗体： 抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体（ACL）、β2-糖蛋白Ⅰ-抗体（β2-GPⅠ-Ab）、狼疮抗凝物（LA）、抗磷脂酰丝氨酸、抗磷脂酰胺醇、抗磷脂酰甘油等。 抗核抗体（ANA）。 抗可提取性核抗原抗体（抗ENA抗体）：包括抗U1RNP抗体、抗Sm抗体、抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、抗核糖体P蛋白抗体（抗rRNP抗体）、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗增值性抗原抗体（抗PCNA抗体）、抗Ku抗体、抗PM-Scl抗体）。 与红斑狼疮相关抗体：抗双链DNA抗体（dsDNA）、抗Sm抗体、抗核小体（AnuA）、抗组蛋白抗体（AHA）、抗脱氧核糖核蛋白（DNP）抗体，抗核糖体P蛋白抗体（抗rRNP抗体）、抗增值性抗原抗体（抗PCNA抗体）、冷球蛋白。 与风湿病相关抗体：类风湿因子（RF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）、抗核周因子（APF）、抗链球菌溶血素O（ASO）、抗核周因子（APF）抗体、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等。 与干燥综合征相关抗体：抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、α-胞衬蛋白。 抗甲状腺抗体（ATA）2项：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。 自身免疫性肝病抗体：抗平滑肌抗体（SMA）、抗线粒体抗体（AMA）、抗线粒体2型抗体（AMA-M2）及亚型、抗可溶性肝抗原抗体（抗SLA抗体）。 其它风湿病相关自身抗体：核仁抗体、抗着丝点抗体（ACA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、免疫球蛋白（Ig）、补体（CH50、C3、C4）、抗Sa抗体、抗RA33抗体、抗内皮细胞抗体、抗M3毒蕈乙酰胆碱受体抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗C1q抗体、抗蛋白酶3（PR3）、抗髓过氧化物酶（MPO）抗体、抗肾上腺皮质抗体（AAA）、抗心肌抗体（HMA）、抗骨骼肌抗体（ASA）。 （自身免疫功能异常与自然流产的关系最为密切，如抗磷脂综合征、红斑狼疮合并抗磷脂综合征，不治疗流产率90%，积极努力抗凝等保胎，流产率仍然30%左右，所以只要条件允许，能做的检查尽量做，避免漏检后未发现流产原因，孕后保胎再次失败。） ②Th细胞因子： Th1细胞因子：IL-2、IL-12、干扰素（IFN）-γ、肿瘤坏死因子（TNF）-α、TNF-β等。 Th2细胞因子：IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、转化生长因子-β等。 ③封闭抗体（APLA）：阴性表示缺乏封闭抗体，容易发生复发性流产。 ④细胞免疫检查：CD16＋CD56（NK细胞表面标志）、CD19（B淋巴细胞标志）、CD3＋、CD4＋、CD8＋。 ⑤不孕抗体：抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗HCG抗体、抗卵细胞透明带抗体、抗滋养层细胞膜抗体。 （不孕抗体检查项目和自然流产没有明确关系，不是必查项目。） ⑥血型及抗体：双方检查ABO血型、Rh血型；女方“O”型、男方A/B/AB型时，做血型抗体检查（IgG抗A、抗B效价测定及不规则抗体测定）。 （ABO及Rh血型抗体与自然流产之间关系不确切，不是必查项目，如果需要检查，孕16周再检查。） 6、凝血功能： D-二聚体（DD）、凝血4项、蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、抗凝血酶Ⅲ（抗ATⅢ）、同型半胱氨酸（HCY）、亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）、血流变学14项、血小板聚集度（PAgT）、弹力图（TEG）。 （凝血功能异常与自然流产的关系非常密切，如血栓前状态可能导致供应绒毛或胎盘的微血管栓塞、胚胎缺血缺氧、停止发育；与血栓关系最密切的当属DD，孕后常规查DD、PS、HCY、血小板聚集度。） 7、男方因素： 精液全套、抗精子抗体、微量元素、染色体，精子DNA碎片。 （ 精液检查至少2次，选条件好的使用WHO第五版标准检查精液的医院；如果2次检查结果不一致，换医院复查。少精、畸形精子症选择性查Y染色体微缺失、性激素、生殖器彩超、前列腺液检查等。对精液液化不良或弱精子症或精索静脉曲张者，生殖器彩超检查及前列腺液检查。） |
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