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李鲤教授是河南省中医院主任医师，全国名老中医药专家传承工作室导师，擅长治疗心脑血管疾病及内科疑难病，推崇寓补于消法，擅长保和丸的临床应用。 一、脾虚气滞证 石某，女，58岁，2013年8月25日初诊。 主诉：饭后胃脘疼痛2个月余。患者2个月前无明显诱因出现胃脘间断性疼痛，偶有呃逆，呃逆愈甚，疼痛愈甚，入睡可，眠中易醒，醒后难入睡，纳可，二便调，舌质淡，苔黄稍厚腻，脉弦滑。胃镜检查示：①慢性浅表性胃炎；②胃底多发息肉。病理检查示：慢性浅表性胃炎固有层水肿，血管扩张淤血，有较多嗜酸性粒细胞浸润。中医诊断：胃痛。西医诊断：①慢性浅表性胃炎；②胃底多发息肉。 辨证：脾虚气滞。 治法：健运脾胃，理气止痛。 方药：自拟和中敛疡止痛汤加减。 处方：陈皮12 g，半夏10 g，茯苓20 g，炒莱菔子10 g，焦山楂15 g，焦神曲12 g，连翘10 g，太子参20 g，当归15 g，炒枳壳12 g，厚朴10 g，木香10 g，乌贼骨20 g，砂仁10 g（后下），煅瓦楞子20 g，川贝母10 g，甘草10 g，生姜3片，大枣5枚。30剂，日1剂，水煎取汁500 mL，分2次服。 嘱其忌食辛辣刺激及肥甘厚味，饥饱适宜，勿劳累，畅情志。 二诊（2013年10月22日）： 服上方6剂后胃脘疼痛明显减轻，服药20剂后整体症状减轻。现腰背痛，自觉麻木，双手发麻，项强酸沉痛，腰膝酸软疼痛（既往冬天腰膝冷痛），咽部有异物感，泛酸较轻，进食刺激食物后隐痛，稍有口苦，晨起明显，纳可，服药后眠佳，大便稀溏，1～2次/日，小便黄。舌质淡红，苔黄厚，脉弦滑。李老认为此乃湿热中阻，运化失职，气虚血瘀阻络所致。原方中加秦艽20 g、木瓜20 g，当归增至20 g。20剂。 按：患者常常于进食后出现胃痛并时伴有呃逆症状，结合舌质淡、苔黄稍厚腻、脉弦滑，辨证为脾虚气滞型之胃痛。故治宜健脾化湿，理气止痛。方拟和中敛疡止痛汤健脾化湿，理气止痛。和中敛疡止痛汤系李老保和丸加减之系列方，由保和丸加乌贝散和金铃子散、煅瓦楞子组成。方中以保和丸健脾胃、化痰湿，寓补于消；乌贝散、煅瓦楞子收敛疡面，制酸止痛；太子参、当归以益气养血，活血化瘀；木香、厚朴、炒枳壳以理气宽中止痛。诸药合用，脾胃得健，气滞得通，中焦斡旋职能复常，则诸症自除。二诊患者整体状况转佳，但出现腰背疼痛及双手麻木症状，故在原方中加秦艽、木瓜以祛风湿，清湿热，舒筋活络止痹痛；当归加量以养血活血，通络止痛。 木瓜 二、湿热中阻，气滞血瘀证 毛某，男，70岁，2013年10月5日初诊。 主诉：发作性胃脘部胀痛2个月余。患者慢性浅表性胃炎病史10年余，2个月前饱餐后出现发作性胃脘部胀痛，伴有呃逆、嗳气，咽部无阻噎感，空腹无烧心，纳稍差，食多则胃脘部不适，乏力，入睡难，大便不成形，5～6次/日，小便正常。舌质红，苔黄稍厚腻，脉沉弦滑有力。 2013年8月23日在某医院行电子胃镜提示：①慢性浅表性胃炎；②胃窦黏膜白斑；③十二指肠球炎；④食管炎。病理活检（食管）提示：鳞状上皮组织增生。中医诊断：胃痛。西医诊断：①慢性浅表性胃炎；②胃窦黏膜白斑；③十二指肠球炎；④食管炎。 辨证：中焦失和，升降失职，湿热内蕴，气滞血瘀。 治法：健脾和胃，清热化湿，消胀止痛。 方药：自拟和中消胀汤合葛根芩连汤、赤石脂禹余粮汤加减。 处方：陈皮10 g，半夏10 g，茯苓20 g，炒莱菔子10 g，焦山楂15 g，焦神曲12 g，连翘10 g，炒枳壳12 g，厚朴10 g，木香10 g，当归15 g，炒白芍15 g，葛根15 g，黄连6 g，黄芩15，甘草10 g，赤石脂20 g，禹余粮20 g，炒白术15 g，生姜3片，大枣5枚。10剂，日1剂，水煎取汁500 mL，分2次服。 嘱其忌食辛辣刺激及肥甘厚味，饥饱适宜，勿劳累，畅情志。 二诊（2013年11月15日）：服上方后大便基本成形，胃脘不再疼痛，余症减轻，仍觉身上软而无力，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。原方中加太子参20 g、麦冬10 g、五味子15 g。7剂。 按：患者于饱餐后出现胃脘部疼痛并伴有呃逆、嗳气等症状，舌质红、苔黄稍厚腻、脉沉弦滑有力，辨证为中焦失和，升降失职，湿热内蕴，气滞血瘀之胃痛，相当于西医的胃溃疡。由于饮食不节，导致中焦脾胃运化失司，气机升降失职，湿热内蕴，损伤胃络，渐成溃疡。故治疗给予健脾和胃，清热化湿，消胀止痛。方拟和中消胀汤合葛根芩连汤、赤石脂禹余粮汤。 用李老自拟和中消胀汤以清热利湿，消食导滞，理气止痛。患者大便不成形，5～6次/日，既与湿热下迫大肠有关，又与下元不固有关。葛根芩连汤，出自张仲景《伤寒论》，是治疗急性腹泻的经典方剂，用来治疗湿热所致的腹泻和痢疾。方中葛根为君，甘辛而凉，入脾、胃经，既能解表退热，又能升发脾胃清阳之气而治下利；以苦寒之黄连、黄芩为臣，清热燥湿，厚肠止利；甘草甘缓和中，调和诸药，为本方佐使。四药合用，外疏内清，表里同治，使表解里和，热利自愈，针对患者湿热下迫大肠所致大便不成形、次数多，以清热利湿止利甚为适宜。赤石脂禹余粮汤以涩肠固脱止利。诸药合用，湿去热除，气机调畅，胃络畅通，胃得其养，瘀血除则疼痛自除，气机畅则胀自消。二诊脾胃健运，湿热渐除，病情向愈，然患者心之气阴尚未恢复，故加生脉散以补益气阴。 |
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