《伤寒论》学习笔记70

太阳变证/随证治之的举例/脾虚/小建中汤的适应证（气血两虚，心脏失养证）

   脾虚证的第二个证候是气血两虚，心脏失养证。也就是我们下面将要谈到的第102条的小建中汤的适应证。

   《伤寒论》“一 0 二、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 ”

   一个外感病，病程已经两三天了，在这里没有提到用过什么误治。没有误治，结果就出现了心中悸而烦，这是怎么回事呢？

   这是因为这个病人平素气血两虚，在平常情况下，没有明显的表现出，突出的不舒服的症状，我们经常有这种情况，平素气血不足，就是说体力、精力和正常的人相比有点不足，但是没有什么特别的症状，可是一旦得了外感病以后，得了伤寒病以后，由于正气抗邪于表，里气就更加虚衰，所以心脏失养的症状，就在得外感病两三天以后，突出的表现出来了，心脏失养就心悸，心神失养就心烦。

   气血两虚，心脏失养则心悸，心神失养则心烦，所以就出现了心中悸而烦。这就是一个典型的虚人外感，是气血阴阳两虚。

   虚人外感我们在治疗上是什么样的原则呢？

   前几次课我们曾经提到“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”这种虚人外感我们只能用小建中汤，温中补虚，益气养血。

《伤寒论》“小建中汤方 　　桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　芍药六两　生姜三两（切）　胶饴一升 　　上六味，以水七升，煮取三升，去滓；内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。”

   小建中汤这张方子，是桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成的。

“上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳饴，更上微火消解，温服一升，日三服”- 所以他所开的这个量是三次的治疗量，我们要折合成今天的量的话，一次治疗量应当怎么开呢？

桂枝15克、甘草10克、大枣4枚、芍药30克、生姜15克、饴糖50克。

   方后还有一句话说，

“呕家不可用建中汤，以甜故也” - 我们在前面讲桂枝汤的禁忌证的时候提到，酒客病不可与桂枝汤，因为酒客不喜欢甜，大家还记得那句话吧“得之则呕，以酒客不喜甘故也”。所谓酒客病是内有湿热的人，内有湿热的人常常会有呕吐，所以这里所说的呕家就是经常有呕吐的人，也常常是湿热内盛，胃气上逆的一种表现，所以湿热内盛，你用甜味的药，甜可以增湿，所以湿热内盛，经常有呕吐的那些人不能够用小建中汤，因为小建中汤这张方子里头有大量的饴糖。

   饴糖是什么？

   饴糖就是麦芽糖，北京有不少饭馆做早点有哪种糖油饼，糖油饼上面那层甜甜的黄黄的东西就是用饴糖做的，饴糖这个东西，它有补气养血的作用，有甘缓止痛的作用。我们应当注意的是饴糖不能够随便用其它的 东西代替，比方说，用蔗糖代替是不行的，用蜂蜜代替也是不行的。

   小建中汤温中补虚，和里缓急，补益气血。除了治疗心中悸而烦之外，后面我们讲少阳病篇的时候会提到，它特别能够治疗气血不足，腹部肌肉失养的腹中拘急疼痛，它治疗虚证的这张疼痛是由很好的效果的，这一方面是因为重用了芍药，有养血柔筋的作用，而且又重用饴糖，它有甘缓解痉的作用，所以后世医家把这个方子广泛用以治疗胃痛，腹痛等等。

   有一个空军的干部，因为他有肥大性脊柱炎，脊柱的疼痛，关节的疼痛还有慢性的溃疡病，有胃脘的疼痛，他就全身都难受，我在东直门医院的时候，他来看病，我一看完全是气血两虚的一种表现，我就给他开了小建中汤，我们医院的药房是有饴糖的，在我们东直门医院拿药以后，吃了一个星期，效果很好，不仅胃痛缓解了，而且后背脊柱的疼痛、其它关节的疼痛也缓解了，他特别高兴，他就给我打电话说：“郝大夫，吃了你这个药之后，还真是所有的疼痛都缓解了。”

我当时说：“这个肥大性脊柱炎我没有什么办法，我只能给你治疗胃痛。”我没有想到对于脊柱的这种疼痛和关节的疼痛也起到了一定的效果。

   可是又过了两周之后，他又来了，我一看他脸也肿了，皮肤的面色和我第一次看到他的时候也不大对头了，我问：你这是怎么回事啊？

他说：“你看我在你们医院拿的药是有饴糖的，我在空军医院拿药的时候没有饴糖，我就自作主张用了蜂蜜，没有想到这个蜂蜜可能是特殊的地方生产的我对它还过敏，现在你看我还能够看出个人儿来，我当初过敏严重的时候，整个脸全都肿了，全身全是起的风疹在瘙痒，我是在医院住了一段时间后，现在稍稍缓解了我才来找你。”

他说：“饴糖也是甜的，蜂蜜也是甜的，我为什么不能够代替呀？”

我说：“这两种东西的性质是完全不一样的。”

   我讲这个病例是告诉大家，饴糖就是饴糖，不能够用蜂蜜或者其它的东西来代替，代替的话不仅达不到它的治疗效果有时候可能还有不良的反应。