|
大部制改革和部委整合的过程中，国家医疗保障局正式列入国务院直属机构，这或是中国历史上第一次在国家层面出现统一的医疗保障机构。 相关消息显示，国家医疗保障局将拥有医药定价、医药器械采购、医保支付三大职能，可谓史上最强的议价能力的医保“第三方”。 国家医疗保障局将人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫计委的新型农村合作医疗职责，国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，医保管理“九龙治水”的局面将得以改变，在国家层面完成多种医保统一。 这恐怕是个不小的难题，目前各大新机构纷纷挂牌，但是国家医疗保障局迟迟没有消息发布，可见一斑。 那么国家医疗保障局将遇到什么挑战？可能采取何种措施来解决？期间商业保险的机会？笔者认为，可以分析我国基本医疗保障制度，从而可窥端倪。在国家医疗保障局之下组建政策性保险公司来承办具体经办业务，不失为一个可以尝试的方案。 国家医疗保障局面对的挑战：医保条块化管理、碎片化、管办难分 第一，医保条块化管理。此前我国社会保障体系未实行垂直管理，是一种条块化管理，上级社会保障机关对下级社会保障机关仅有业务指导关系。这导致省市县各级社会保障机构互不隶属，甚至结转都很难，现在大力推进跨省异地结报取得一定进展，但是仍然未解决深层次问题。国家医疗保障局下一步如何号令全国基本医保经办机构？是否地方社会保障机构也同样进行组合，成立地方医疗保障局以对应国家医疗保障局工作，这是一个目前尚没有答案的问题。 第二，医保经办体系“碎片化”严重。由于医保是块状管理，医保经办机构又隶属于社会保障行政机关，必然导致医保经办机构互不隶属，省、市、县经办机构互相独立。 随着人员流动加速，群众需要在不同经办机构之间办理转接关系。由于医保经办机构的“碎片化”，导致各个医保经办机构各自开发自己的管理和信息系统，重复建设、互联互通的成本很高。 第三，管办不分。医保经办机构是隶属社会保障行政机关的事业单位，政策制定和执行很难做到互相独立。 第四，运行效率不高。 组建政策性医疗保险公司可做医保整合的重要手段 从必要性来看，建立政策性医疗保险公司可以助力国家医疗保障局解决面临的问题和挑战。 有效整合，管办分离。将各地城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、民政医疗救助等职能从原来经办机构统一划入医疗保险公司，医疗保险公司作为国有独立法人运作，医疗保障局行使监管权，医疗保险公司作为经办机构做好服务，责权利分明。 统一管理，便捷高效。建立统一的医疗保险公司，在省市县设立分支机构，在总公司统一的运营管理体系和信息化手段支撑下，人员流动、医保关系结转、异地结报将非常便利，同时，可以发挥规模优势，在信息系统建设、人员管理和资金调剂等方面均有很大效率提升。 建立政策性医疗保险公司的可行性 有基础。目前各地已经普遍建立医保经办机构，人员、资产等基本条件具备，只要进行划拨即可，在一些经办能力不足或者存在规模不经济地区，还可以向商业保险机构购买服务的方式进行弥补。 有技术。现代信息技术手段为医疗保险公司提供了技术支撑，现在以云计算、大数据和人工智能为代表的网络和计算机处理能力已经非常强大，对全国各地区的医保政策可以做到分类打包和管理，可以满足我国各地有差异的医保政策运行。 高速的网络通信可以迅速处理异地医保业务，建立统一的医保管理信息平台，不仅可以节约分散建设的重复成本，还可以完善医保大数据平台，为医保科学定价、高效运行提供支持，同时还能防范舞弊风险。 有先例。我国台湾地区在95年实施的全民健保，并在2013年实施第二代全民健保，通过在全岛设立“卫生署中央健康保险局”（以下称健保局）为保险人，健保局实行全地区垂直管理，依业务性质设置专业组室，规划各项业务措施的推动，在各地设有6个分区业务组，直接办理承保作业、保险费收缴、医疗费用审查核付及特约医事服务机构管理等服务，同时设置21个联络办公室为当地民众服务。 建立政策性医疗保险公司的主要步骤 建立全国性的政策性医疗保险公司是一项复杂的系统工程，需要周密部署和实施，应该采取试点的方法来完成原始模型。 在国家层面成立政策性医疗保险总公司筹备组，由国务院领导任组长，国家医疗保障局具体承担筹备职能； 按照中东西的原则，在全国抽点3-5个省、20个地级市、30-50个县医保经办机构精干力量参与； 引进商业保险公司、大型互联网科技公司等社会力量参与系统开发和支持，建好整个业务模型并进行实地运行监测； 条件成熟后，推向全国，把医保经办业务从社会保障行政机关剥离至政策性医疗保险公司。 建立政策性医疗保险公司 需要克服的难关 全国统一的政策性医疗保险公司建成，尚需要解决以下几个难题： 一、对全国医保政策统一梳理和规划。考虑到我国地区差别较大，各地的医保统筹层次不同，医保缴费水平、待遇水平差异也比较大，需要充分调研，坚持求同存异，既要追求政策统一，也要切实兼顾各地实际，同时要充分运用现代精算技术，对人员在不同统筹地区流动所引起的医疗保险基金精算价值的定价。 二、做好医保基础标准。目前全国的医药器械的编码尚未统一，国家医疗保障局可以从国家层面联动食药监等部门统一规定编码并在全国医疗机构、保险机构推广强制，可以节省因多种编码而产生很多额外的成本。 三、开发全国统一的医保管理信息系统，将现有的社会保障卡如何无缝升级到全国社会保障卡，最大程度节省民众转换成本。 商业保险的五大机会 一个全国统一高效的基本医疗保障体系对商业保险有利，主要体现在以下几个方面： 机会一：保险意识的改变。 全民保险意识进一步增强，全民医保高效运转，通过身边的案例让消费者更意识到保险的重要性，包括对商业保险的认识。 机会二：高效的统一体系将降低基本医保成本，给商业保险预留的空间。 一方面社保支付效率提升，节约的资金可以购买商业保险，目前已经有大病保险制度，还有城镇职工个人账户余额购买商业保险的做法，以后可以期待更多的做法。 机会三：全国范围的数据集中，将为商业保险产品开发提供更好的依据。 多年来，商业保险一个产品卖全国广被诟病，在全国基本医保统一集中运营模式下，全国各地疾病发生率、医保支付数据积累，为商业健康险保险分区域定价提供了可能。 机会四：全国统一的医保管理系统给商业保险理赔提供更好的平台。 医药器械统一编码出台，医疗费用计算会更为简便，商业保险的理赔可以提速，从而给客户更好体验，进而促进商业健康保险更好发展。 机会五：实力较强的保险公司或参与全国统一的医疗保障体系。 比如，已经在全国连接多家医疗机构的保险公司可以与全国政策性医疗保险公司签订战略合作协议，互联互通尽快建成基本医疗保险网络，减少重复建设。 （作者系月生） |
|
|
