|
股骨头坏死又称为股骨头缺血性坏死或无菌性坏死，是一种常见的骨关节病，患者承受极大痛苦，生活质量下降，医疗费用负担加重。 引起股骨头坏死的原因有外伤、长期使用激素、大量饮酒、骨质疏松等等，还有一部分原因不明，称为特发性股骨头坏死。其具体发病机理不详，在治疗方面国内外医学界普遍认为是一个棘手的难题。 股骨头坏死的治疗方法是手术治疗，但国内外专家均主张早期采取姑息手术，如：股骨头中心减压、带血管骨移植术、血管植人血管重建术、截骨、骨支架术等；晚期疼痛剧烈和功能障碍的患者行人工髋关节或股骨头置换术等等。 但手术治疗患者承受的痛苦大、费用高、恢复期长、远期效果不能尽善尽美等导致患者难以接受。云南省老年病医院疼痛科从2009年至今采用经皮穿刺髋关节腔内注射臭氧和玻璃酸钠来治疗股骨头坏死患者64例，治疗效果满意，患者疼痛缓解、关节活动功能改善明显，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 根据股骨头坏死的Ficat 分期标准0期：无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常。I期：有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常。II期：有疼痛，平片见到囊性变或/和硬化，骨扫描与磁共振出现异常，没有出现软骨下骨折。III期：有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与磁共振出现异常，见到新月征（软骨下塌陷）或/和软骨下骨台阶样塌陷。IV期：有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常。) 挑选从I~IV期患者各16例共64例患者。 1.2 一般资料 64 例患者年龄在56~78岁，平均65岁，男30例，女34例，双髋18例，单髋46例，均伴有不同程度地患髋及周围组织疼痛、行走及活动后疼痛加重，卧床休息疼痛减轻或缓解，有时为静息痛，疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射；髋关节僵硬与活动受限，患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、外展、外旋活动受限明显；早期往往出现间歇性跛行，为进行性短缩性跛行。有不同的X 线表现，如：骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。经CT 及MRI 检查提示股骨头坏死，同时伴有髋关节的退行性改变。查体：患髋腹股沟区局部深压痛明显，股骨头压痛，内收肌止点压痛，曲膝曲髋实验（+），四字征（+），跟骨叩击轴冲痛实验（+），外展、外旋或内旋活动受限，患肢可有缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。 1.3 仪器设备 小型C 臂，臭氧发生器，15cm 臭氧穿刺针，山东某公司生产的透明质酸钠（施沛特，2ml/支﹚。 1.4 治疗方法 患者仰卧位，定穿刺点：⑴髂前上棘及耻骨结节连线中点下方2.5cm，向外2.5cm处。⑵C臂正位下穿刺点标记于股骨头向外向下各2cm 处。两个穿刺点均位于股动脉外侧。常规清毒，铺巾，1%利多卡因局麻皮肤及皮下组织，15cm 臭氧穿刺针垂直穿刺进入髋关节时有落空感，回抽无血液，有关节液时一定要抽干净。向髋关节内注入浓度为20ug/ml的臭氧当患者感整个髋关节胀痛不适为止（臭氧约40ml左右），C臂透视下可见臭氧充满整个髋关节腔（详见图2），随后注入玻璃酸钠2ml，拔出穿刺针，贴敷针眼，屈伸、旋转髋关节数次，让注入的臭氧及玻璃酸钠充分扩散到整个关节腔内。嘱患者保持针眼干燥。每周进行1次治疗，5次为1疗程，同时配合给改善血循环、调节骨钙磷代谢的药物治疗。老年人大多伴有骨质疏松，经骨密度检测骨质疏松者同时予抗骨质疏松药物治疗。 1.5 疗效观察 ⑴疼痛评估采用VAS 视觉模拟疼痛评分[1]（visual analoguepain scale, 10 分制，最痛10 分，无痛0 分）评定主观疼痛症状改善情况；⑵疗效判断标准，明显改善：髋部疼痛缓解VAS 0 分、功能恢复、步态正常；中度改善：髋部疼痛明显减轻VAS 评分≦3分，功能改善；轻度改善：髋部疼痛轻微减轻VAS 评分≦6 分、≧3分，功能轻微恢复；无效：疼痛无缓解，临床症状无明显改善。 2 结果 2.1 各期患者治疗的次数和效果有区别，病变轻者治疗次数少，治疗效果好；病变重者治疗次数多，治疗效果相对差但是都无无效病例（详见表1~表5）。 2.2 64 例患者中有21 例第二天达到明显改善的疗效，其余患者随治疗次数的增加，从轻微改善逐渐到明显改善，5 次治疗后60 患者全部明显改善，剩4 例患者中度改善。64 例患者中没有无效的病例。 2.3 此治疗结果不能用痊愈来判定治疗结果是因为本治疗虽然缓解了患者的疼痛和改善了关节功能障碍，但对股骨头血供的恢复还没有观察的客观指标，还有下肢已经缩短的患者不能恢复其长度。
近年来，以透明质酸钠制剂为代表的氨基糖类粘弹性物质补充疗法，用于骨关节炎预防和治疗的研究，为骨关节炎治疗找到了新的途径[2]。目前，国内外学者用透明质酸钠关节腔内注射治疗髋关节骨性关节炎已取得了明显的疗效[3]。 关节腔内注射臭氧及玻璃酸钠治疗膝骨关节炎[4] 及肩关节炎的报道也很多，但未见髋关节腔内注射臭氧及玻璃酸钠治疗股骨头坏死的报道。 股骨头坏死其治疗目的为缓解疼痛，解善关节活动功能，恢复股骨头的血液循环。髋关节腔内注入臭氧除了具有消除关节腔内无菌性炎症、镇痛的作用[5]，注入关节腔内的臭氧释放出氧气，增加关节囊内氧含量，起到改善局部血液循环，改善股骨头供氧供血的作用，臭氧直接作用于神经末梢，起到镇痛的作用，40ml 臭氧注入关节腔还可以扩张关节囊使关节囊内的粘连松开，增加关节活动度。注入关节腔的玻璃酸钠是关节滑液和软骨基质的主要成分，对关节和细胞间起润滑作用，与蛋白糖亚单位结合构成蛋白多糖聚合物组成软骨基质营养软骨，随着年龄的增长及关节发生退行性改变等等，玻璃酸钠明显减少，对关节的保护作用减弱或丧失，需要补充外源性的玻璃酸钠。当玻璃酸钠注入髋关节腔后在关节软骨表面形成一层粘弹性保护膜，修复和改善发生退行性变的软骨；增加关节囊内的润滑，消除关节运动、软组织滑动时产生的摩擦和疼痛；同时防止关节囊内再粘连，改善滑膜及滑液组织的炎症反应，缓解疼痛，增加关节的活动度[6]。 本组病例采用臭氧联合玻璃酸钠治疗股骨头坏死，取得良好治疗效果。是基于两种药物的共同作用消炎、镇痛、润滑关节、软骨修复。本治疗属微创，操作简单，创伤小，费用低，只要严格遵循无菌操作原则，避免髋关节腔的感染，基本无其他风险，经过此治疗患者的髋关节疼痛和功能障碍均能得到很好的改善，总的治疗效果显著，患者满意，值得在临床上推广。 从本组治疗病例中可以看出，早期患者治疗次数少而且治疗效果较晚期患者好，提示股骨头坏死患者要早期治疗。而0 期患者在临床上不易发现，有髋部疼痛的患者尽早行骨扫描与磁共振检查，以助早期诊断。 本治疗方法还缺乏对股骨头坏死一个远期疗效观察及股骨头血液循环改善的客观指征，需要在今后的临床工作中扩大治疗例数及用更长时间来观察治疗效果。至于先注射臭氧消炎、镇痛，还是先注射玻璃酸钠行软骨修复、润滑保护关节，两种治疗之间间隔多久进行注射等等问题，还有待于进一步的临床观察总结。 |
|
|
