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2018年3月，影响因子达187的肿瘤学期刊《CA: 临床医师癌症杂志》(CA:Cancer J Clin)同时刊登了两篇文章，《癌症患者疼痛的现代管理方案》（Optimal Pain Management for Patients With Cancer in the Modern Era）和《癌症患者的疼痛管理》“Pain Management for Patients With Cancer”。前者是对40年来，特别是近15年来美国癌痛管理工作的系统回顾和总结；后者则是基于前者阐述的观点和立场，配套写给癌痛患者的一份“科普作品”，告知患者“疼痛治疗是癌症治疗的重要组成部分”，以及患者和亲属应当了解的癌痛管理常识。以癌痛管理为主题同时发表的2篇文章，其分量之重不言而喻。 在此，我们依据文章内容，阐述对癌痛患者管理方案的见解，以期与全国同道分享。   樊碧发教授 中日友好医院  刘端祺教授 解放军陆军总医院  点击'阅读原文'下载文章原文 40年努力之后，仍有1/3患者疼痛 《癌痛患者的现代管理方案》（下称《方案》）一文的作者首先指出：“疼痛并非限于特定癌症人群，而是广泛存在于癌症患者之中”，“尽管2007年~2013年，在美国癌痛治疗不充分的情况下降了约25%，但是仍有三分之一的癌痛患者的疼痛未得到合理治疗”。作者认为，造成这种阻碍癌痛获得合理管理的主要原因有：社会对疼痛管理不到位，系统和监管较差，临床医生的水平、患者、种族和社会经济地位的差异等。 现代姑息缓和事业的奠基者Cicely Saunders女士早在上世纪60年代就提出了“总疼痛”的概念，认为“疼痛是一种复杂的多维体验”。1996年，美国疼痛学会将疼痛定义为“第五生命体征”，鼓励所有临床医生都应重视并学会评估和治疗疼痛，这是一个具有里程碑意义的观念转变。观念的进步对止痛实践有强烈的引导作用，疼痛被视为一种客观体征，而非主观症状，临床医生开始关注降低患者疼痛评分，催生出多学科疼痛管理的临床实践。 城门失火，殃及池鱼？ 鉴于“约有50%~70%的慢性非癌性疼痛患者对阿片类药物不应答”，“慢性非癌性疼痛患者应用阿片类药物镇痛超过4个月的安全性和有效性的数据非常有限”，因此，非癌性疼痛“应该着重于生活质量的改善和生理功能的恢复，而非单一的降低疼痛评分”。同时，由于美国多年来对非癌性疼痛治疗的管控过于宽松，“一些医生对急性与慢性疼痛差异的了解有限”、“多学科疼痛门诊的缺乏”以及“医疗中心不断上升的经济压力”，导致了“临床医生无视病因随意使用阿片类药物”。为此，2016年美国医学学会（AMA）甚至删除了将监测疼痛作为生命体征的推荐，近些年来，对非癌痛患者应当减少阿片类药物处方，已在美国医生中渐成共识。 面对这一趋势，《方案》作者在文中表示了担心：虽然“癌症患者不是阿片类药物滥用的主要人群，但社会现状必然会对癌痛患者产生深远影响，给合理管理疼痛平添障碍。肿瘤医生在管理癌症生存者的癌痛时，必须充分理解慢性非癌痛管理指南与癌痛管理指南的区别，因为一些存在持续疼痛的肿瘤非活跃期患者，很可能得到与慢性非癌性疼痛患者相似的疼痛管理方案”。作为疼痛科和肿瘤科医生，我们对美国同行的这种担心十分理解。 必须说明的是，由于我国多年来对非癌性疼痛的阿片类药物治疗限制严格，阿片类药物在非癌性疼痛治疗中的应用非常少，美国出现的情况对我们还只能算是“预警”。国内同道不应以讹传讹，不要将我国出现的极为个别的偶发案件，夸大为已经形成的流弊；不要将美国对非癌性疼痛治疗的限制举措移植到我国对癌痛患者止痛的管理，使目前我国尚处于比较脆弱的癌痛管理工作倒退。实践证明，我国长期坚持的对阿片类药物“既要管得严，又要用得上”的理念是正确的。否则，很容易出现《方案》作者描述的“城门失火殃及池鱼”的景况：培训的关注点“最终往往侧重于鉴别异常的觅药行为和理解非癌性疼痛管理。这种培训与教育医生如何安全有效地使用阿片类药物治疗癌痛的目的大相径庭。” 医生普遍缺乏癌痛管理的培训
美国肿瘤科医生每年投入疼痛管理教育的平均时间仅约为1.3小时，对疼痛管理能力的自我评价与治疗临床病例的水平也不一致，存在“潜在的未被察觉的知识软肋”，“几乎没有正式的关于疼痛管理的教育”，癌痛管理也不在毕业后医学继续教育的常规科目要求之列。培训的缺失使得医生常常不能理解疼痛管理的基本概念，如：阿片类药物的等效剂量滴定，假性成瘾、耐受、生理依赖和阿片类药物使用障碍之间的差异等，而对这些概念的正确理解恰恰是阿片类药物得以合理使用的关键。因此，美国医生们希望得到更多关于如何评估与治疗疼痛，以及如何为患者提供阿片类药物安全性咨询的指导。 显然，我国对医生培训的需求与美国颇为相似，确有加强的必要。 前提：癌痛的全程准确评估 癌痛的全程准确评估是确定正确止痛方案的前提，《方案》作者建议“可以通过病史回顾、癌痛日记或两者综合来完成”。 临床医生应该经常询问疼痛评分的细节（如：疼痛最高评分，疼痛最低评分，过去一周疼痛平均评分）并修改镇痛方案，从而对患者疼痛史进行全程评估，而不仅仅关注于目前疼痛的情况。对认知障碍患者，他们积累了一些值得借鉴的经验，如：观察患者不需要语言表达即可发现的不适症状（焦虑、烦躁、烦躁、痛苦或困惑）；针对认知功能受损同时伴有焦虑的患者，经验性滴定镇痛药时；如镇痛药给药后患者焦虑减少，提示焦虑可能是认知受损患者表现疼痛的一种方式。 标准的疼痛日记记录内容有：用药频率，用药天数，副作用，并发症，以及疼痛对身体功能的影响。随访期间，医患双方往往无法记住过去几周的疼痛史，但疼痛日记可以提供相应信息，从而便于患者参与疼痛管理，并为医生提供使用和调整阿片类药物的理由（例如，阿片类药物是否被用于躯体疼痛或情绪上的痛苦）。我国多数医院还没有将医患双方共同完成疼痛日记的习惯，这可能与患者文化水平差异较大、医护数量过少、工作量较大有关。但是，疼痛日记对提高患者的疼痛管理水平确有实效，在有条件的医院和患者，还是值得提倡。 癌痛不仅是治疗，更是管理 不言而喻，控制癌痛离不开药物治疗，尤其是阿片类药物治疗。但是，癌痛需要全方位多学科、多部门的综合性管理，而不仅仅是药物治疗。所以，长期以来，许多文献和资料更多的使用管理（managment）一词,而非治疗（treatment）。《方案》作者在论文题目上即开宗明义强调了管理。 作者还提出，“管理疼痛的第一步是为患者设定适当的期望”，从而保持更好的患者满意度和治疗依从性。期望必须适当，否则适得其反。我国医生较少以“治疗期望”为话题与患者交流，交流时又往往简单随便“许愿过度”，使患者及家属期望过高，成为医疗纠纷的诱发因素。 《方案》作者在对三阶梯止痛原则基本予以肯定的同时，也在二阶梯使用强阿片类药物、疾病全程考虑使用辅助药物、疾病进程早期进行干预使患者有更多获益等方面，提出了颇有新意的修改意见。作者还采纳一些学者的意见，将WHO阶梯镇痛示意图做了修正，加入了“第四阶梯”的非药物治疗的内容，但算不上重要的原则性改动。 关于癌痛治疗用药 近几年，我国医生比较关注阿片类药物的基础研究和临床用药，《方案》的介绍和我国医生的看法大体一致。值得欣慰的是，我国学者基于大量临床实践，将用药经验体现在我们的教材和治疗指南中，和国外先进国家基本是同步的。因此，阅读这一部分内容时，经常有“似曾相识”之感。 关于辅助性用药，作者复习了大量文献，对非甾体类固醇类药物、对乙酰氨基酚以及神经精神类药物都做了细致的综述，有不少反映了近几年对癌痛辅助性药物使用细节上的新认识，很有参考价值，值得细读。 编辑|贾春实 （中国医学论坛报） |
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