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血液透析是目前抢救治疗急、慢性肾衰竭和药物中毒的最佳方法。在透析过程中，患者血液与穿刺针管道和透析膜等装置的接触可触发机体的凝血系统，在透析器和血液管中迅速发生凝血，致体外循环难以继续进行。因此，透析必须使用抗凝剂以防止血栓形成，以免导致透析器和管路堵塞。但对具有出血倾向患者进行血液透析时，在使用肝素或低分子肝素等抗凝剂时可引起或加重出血，甚至危及患者生命。采用无肝素透析可以有效地避免出血发生，而无肝素最主要的并发症就是凝血，这既影响透析效果，也造成患者失血。 肝素在体内外均有抗凝作用，主要是抑制凝血酶的作用，干扰凝血酶的形成。对有出血倾向又必须血透的患者，使用无肝素透析可避免出血的危险，但不能完全避免体外出血。对于严重贫血，血小板低下的患者效果较好，无贫血有高凝状态的患者仍有凝血的可能。大量纤维素附着于透析膜会影响溶质清除效果，应注意避免。应用生理盐水冲洗透析器及管道，可起到稀释血液，降低血液粘稠度，不易使血小板纤维蛋白的聚集而发生凝血。血流量大于200mL/min使体外循环加快，避免体外循环凝血阻塞透析器。 无肝素血液透析又可以分为： ☞相对无肝素：在透析前将透析器、管路使用肝素盐水预冲（多数血液透析专著及指南要求肝素盐水浓度为4mg/dl），充分浸泡20分钟后，再使用500ml盐水冲洗管路；为了配置方便，临床上常用半支肝素+1000ml盐水来预冲。 ☞绝对无肝素：只使用生理盐水冲洗透析器及管路。 具体方法： 安装透析器及管路→使用肝素盐水由动脉端向静脉端预冲→排空气体并连接旁路→浸泡20分钟→生理盐水冲洗管路→上机、设定超滤量+冲盐水量→治疗过程中每30-60分钟使用100-200ml盐水冲洗管路及透析器（一般泵速为150ml/分钟）→观察透析器、滤网及管路凝血情况。 一、护理要点: 1、上机后立即记录各项参数，用手感测试一下壶壁张力，透析过程中勤于巡视记录，对比分析各参数变化意义。保证静脉压监测正常运转，如果血压、血流量、静脉压稳定，TMP与脱水速度成正比，无肝素透析过程中静脉压前后相差不应>30-50mmHg，并应与常规透析时的记录对比分析。如果静脉压持续升高但速度变慢，警惕透析器中空纤维凝血，视情况减少透析时间。 2、如果突然升高，警惕静脉壶滤网堵塞，应立即冲生理盐水检查。如果静脉压降低，警惕静脉压监测口滤网堵塞和动脉壶滤网堵塞，观察血流量是否充足。观察血液颜色有无变黑，液面高度，壶壁张力。冲生理盐水时避免附着于壶壁的凝血物脱落，（不挤压壶部）有漂浮的大血块可以抽出。多余血液可从动脉壶注入，直接注入体内易引起栓塞。注意针筒乳头朝上，使血块沉于底部。 3、加强透析过程的监护，密切观察静脉压、透析器和管路的颜色变化，动静脉滤网处有无变色和分层及血栓，静脉液面有无大量泡沫，有无纤维蛋白析出等，应及时处理，尽量减少报警次数，防止引起凝血。透析过程中避免输血、输高张盐、高渗糖、脂肪乳等，以免造成凝血，超滤除水不宜过多，以免血液浓缩引起凝血。 二、临床经验 1、透析管路的凝血60%发生在静脉壶滤网，因其网孔较小，容易截留血液中有形成分，形成血栓，应密切注意观察静脉压和静脉滤壶有无挂血。 2、透析管路的凝血40%的凝血发生在动、静脉壶血液面的管壁上，多为片状凝血，常常由于透析中输液、给药或血流量变化，破坏了原有的水液面，有气泡形成，使血液和空气直接接触所致，这也是无肝素透析中透析器凝血的诱发因素之一。 急性肾衰竭患者，并伴有不同程度出血，传统保守治疗相当棘手，死亡率高。应用无肝素血液透析治疗后均无再出血发生，而且能有效地保持液体负荷平衡和稳定的血液动力学，清除含氮代谢产物。同时清除血中大量炎症因子，从而促进脏器功能恢复，同时保持了营养支持疗法的有效实施，为患者康复打下了坚实的基础。透析全过程无需追加肝素，由于流速快，即使短时间透析器交换也与普通透析正常时间的血流总量相当，操作简单，治疗过程安全可靠，无再出血并发症，效果非常满意。 参考文献： 李桂凤，程叙扬，于重燕，吸附法无肝素透析联合盐水冲洗法在血液透析中的应用. 现代护理，2007.13（22）：2073-2074
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