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马上就五一放假喽，我知道所有医务人员听到这个消息内心并无感~因为地球不爆炸，我们不放假谁都不能阻挡我们学习的热情！那接下来我们就来讲讲血液灌流： 血液灌流就是使病人的血液流经体外一内含特制活性炭(activated charcoal)或树脂(resin)颗粒的筒型灌流器，通过吸附作用清除血液中的有害物质，灌流后的血液再经导管返回体内。影响这种治疗的核心部分就是吸附材料。最常用的吸附材料是活性炭和树脂。 (一)活性炭是一种疏松多孔的物质，具有孔径分布宽，孔隙率高，属于广谱型的吸附剂。常用椰子壳、木材、聚乙烯醇、石油等材料在有控制的氧化条件下高温炭化而成。目前以石油珠状炭效果较佳。活性炭直接与血液接触，对血液的有形成分如红细胞、白细胞、特别是血小板破坏严重。且不可避免会有颗粒脱落进入血流形成微栓塞，故必须在炭粒表面包上一层具有一定孔径的半透膜，使之克服了炭粒脱落，又提高了生物相容性。而被包裹后的活性炭又能保持原有的吸附性能。理想的膜材料应具有足够的强度，不易破损，通透性能好，血液相容性好，容易消毒，本身无致热源，无毒性等条件。目前已使用的膜材料有白蛋白火棉胶、醋酸纤维素、丙烯酸水凝胶、聚甲基丙烯酸羟乙基酯、甲壳素等。 (二)合成树脂是另外一类应用较广的医用吸附剂。它分为吸附树脂与离子交换树脂两大类。离子交换树脂对血液有一定影响，因此在血液灌流中很少应用。临床上用得较多的是吸附树脂。它们的比表面积有500平方/g左右，吸附能力略逊于活性炭。但对各种亲脂性及带有疏水基团的物质，如胆红素、芳香族氨基酸、有机磷农药等吸附力较大。既往认为，吸附树脂的化学稳定性好，故不必包膜。但近年来通过动物试验和临床观察，发现吸附树脂亦有微粒脱落和破坏血液有形成分的副作用，故亦主张包裹后行血液灌流治疗。包裹材料亦与活性炭相似。目前应有较多的树脂有XDA-4、XDA-2、NK-107、DAC等。 (三)含有活性炭的透析膜。在常规的血液透析膜如铜仿膜、醋酸纤维膜中加入活性炭，制成含活性炭的透析膜，然后制成中空纤维透析器，在透析的同时行吸附治疗，既可加强对内、外毒素的清除，又可纠正水潴留和电解质、酸碱平衡紊乱。目前这种膜有铜仿膜和812-树脂-活性炭膜等。 (四)免疫吸附。将特定的高度专一的抗原或抗体物质与吸附材料制成吸附剂，通过抗原抗体的反应或物理化学反应作用，从血液中特异地吸附并清除与免疫有关的致病因子的一种治疗方法。吸附材料必须能固定一种称为配体的物质，配体与吸附对象(即致病因子)之间具有特异的亲合力。这种亲合力可以是生物性的，如抗原抗体结合。也可以是物理化学性的，如静电结合。固定配体的吸附材料为载体，常用的有琼脂糖凝胶，丙烯酰凝胶，聚羟乙基异丁烯酸酯凝胶，活性炭等。 免疫吸附的临床应用有以下几种类型： 抗原固定型：将抗原固定在载体上，吸附相应的抗体和残留有抗体活性的免疫复合物。 抗体固定型：将抗体固定于载体上，吸附相应的抗原。 补体固定型：利用C1q与免疫复合物的Fc段结合吸附免疫复合物，如DNA-抗DNA复合物。 A蛋白固定型：A蛋白是从金黄色葡萄球菌壁上分离出来的一种成分。它能够和人血清中的IgG和免疫复合物的Fc段结合。把A蛋白固定在琼脂上，可以吸附IgG和免疫复合物。 静电结合型：配体与被吸附物靠静电作用而结合。 疏水结合型：配体的疏水基团与吸附物的疏水作用力结合。 (一) 药物毒物中毒 1、 这是血液灌流在临床上的主要用途。临床上常有很多药物或毒物中毒的患者需要抢救，对一些深度昏迷的患者，往往洗胃、输液、利尿等一般内科手段难以奏效。对一些没有特异性解毒药物的中毒有时更觉棘手。血液灌流与血液透析和腹膜透析一样，是治疗药物中毒及药物过量的一种有效手段，在清除许多与蛋白结合的药物时血液灌流较血液透析更有效，因为活性炭可与血浆蛋白竞争并吸附药物，从而将药物从循环中清除，同样在清除脂溶性药物时，血液灌流也比血液透析更有效。 2、血液灌流能吸附的药物和毒物： 巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥、甲基巴比妥、硫喷妥钠、速可眠。 非巴比妥类催眠镇静药类：安定、眠尔通、安眠酮、导眠能、利眠宁、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明、异丙嗪。 抗精神失常药：奋乃静、氯丙嗪、泰尔登等。 解热镇痛药：阿斯匹林、扑热息痛、非那西丁、水杨酸类。 心血管药：洋地黄类、奎尼丁。 除草剂、杀虫剂及氟乙酰胺(灭鼠药)。 其他：如茶碱类、抗癌类、抗结核药、沙林毒气中毒等均可使用血液灌流。 3、血液灌流的指征：在已知灌流器对引起中毒的药物或毒物有吸附作用的前提下，只要具备以下指征之一，应立即行血液灌流。 严重的临床症状：低血压、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭。 Ⅲ度或Ⅳ度昏迷。 药物或毒物的血浓度已达到致死量，或虽未达到，但估计毒物会继续吸收。 中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期会出现生命危险的。如百草枯、甲醇。 患者原有肝病或肾病，估计解毒能力减退。 出现急性肾衰竭，此时宜并用血液透析治疗。 摄取未知成分和数量的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般治疗无效。 脂溶性高的药物或毒物进入体内后主要分布于脂肪组织，故灌流治疗患者清醒好转后，有可能由于脂肪中药物或毒物的释放进入血液循环，使症状又加重并陷入昏迷。所以象巴比妥类脂溶性高的药物中毒患者，应加强病情观察，必要时可连续灌流治疗2至3次。 (二)尿毒症： 血液灌流可有效清除尿毒症血液中的尿酸以及酚、吲哚、肽类及多种分子物质，但不能清除水分、尿素、P4+、K+等物质，所以单纯应用血液灌流，可能会减轻一部分尿毒症症状，但对那些合并少尿或无尿以及严重电解质紊乱、酸中毒的患者则无能为力。而普通血液透析对中分子物质的清除能力较差，故在血液透析治疗时应用血液灌流技术，可以增加治疗效果，并对一些与中分子毒物有关的症状，如尿毒症周围神经炎、尿毒症性心包炎等起到治疗作用。在临床使用时可将透析器与灌流器在血路上串联，透析与灌流同时进行。应注意将灌流器置于透析器前，以免透析脱水后血液浓缩，导致灌流器凝血。 （三)肝昏迷 肝昏迷主要与高血氨、假神经介质、芳香族氨基酸增高以及支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡等因素有关，有人报道使用活性炭进行血液灌流治疗肝昏迷而提高了病人的存活期。 (四)败血症 G-菌导致的败血症的治疗对于医务工作者是一个挑战，一般认为细菌源性的产物(如G-菌脂多糖或内毒素)和宿主产生的炎症介质(如：TNFa和IL-1)是导致败血症和败血休克的关键性物质。因此，如何清除细菌源性产物和宿主产生的炎症介质显得格外重要。目前采用血液灌流的方式治疗败血症已取得可喜的成绩。其主要有三种方法：(1)、活性炭非选择性吸附毒素。(2)、将带正电荷的多粘菌素B固定于聚苯乙烯衍生的纤维上，选择性地吸附内毒素的生物活性部分—LipidA(其表面带负电荷)，从而达到抑制内毒素活性的目的，但由于吸附内毒素效率尚低，这些材料的生物相容性差，影响了它的临床应用。(3)、特异性的吸附：就是将抗内毒素抗体固定于微球上以特异地吸附内毒素。也有人报道使用活性炭治疗败血症。 (五)高脂血症： 高脂血症是导致动脉粥样硬化的最主要因素，而LDL和LP(a)是影响脂质沉积于血管壁的主要物质。因此清除LDL、 LP(a)就可达到防止动脉粥样硬化的目的，目前报道有以下几种经血液灌流清除LDL、LP(a)：(1)通过抗LDL抗体的免疫吸附。(2)通过硫酸右旋糖酐的化学吸附。(3)通过肝素诱导LDL沉淀分离。(4) LP(a)免疫吸附。(5)通过聚丙乙烯的LDL吸附。有人使用血液灌流吸附LDL而治疗因动脉粥样硬化导致的下肢末端动脉阻塞取得很好的效果。 (六)系统性红斑狼疮： 固定DNA，吸附系统性红斑狼疮患者血液中的抗ds-DNA抗体，从而达到控制系统性红斑狼疮发展的目的。 （七）其他：如牛皮癣、溃疡性结肠炎、胰腺炎、甲状腺危象等。 (一) 副作用 血液灌流由于技术操作与血液透析相似，因此，血液透析中的很多副作用在血液灌流中也会出现，如血压下降、发热、出血、空气栓塞等。还有一些是血液灌流所特有的。如：血小板减少、对氨基酸等物理性物质的吸附以及对药物的吸附。 1、血压下降 应减慢血泵速度：床脚抬高；补充血容量(输血、输白蛋白、或补液)。必要时使用升压药或停止血液灌流。 2、出血 急查血小板、凝血时间，减少肝素用量或体外肝素化，补充血小板或新鲜血，给予止血药，有上消化道出血者予以对症处理，如出现失血性休克则按休克处理，必要时停止灌流。 3、空气栓塞 立即停止血液灌流，将患者送入高压氧仓治疗。 (二) 禁忌症 除了已知不能由血液灌流清除的药物或毒物外，本治疗无绝对的禁忌症但下列情况应在密切监护下进行灌流： 1、严重出血倾向，包括DIC、大手术后、脑出血等，灌流时应予以体外肝素化或减少肝素用量，以防加重出血。 2、血小板<5*1010> 总之，随着各种吸附材料的研究成功，影响吸附效率及血液相容性等方面缺陷的克服，相信血液灌流疗法将会越来越多地应用于临床各种疾病。 来源:医药卫生临床医学 |
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