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2018年4月20日，由浙江省中医药学会主办的中医经典理论内涵与临床应用暨“浙江国医名师”学术研讨班在杭州之江饭店隆重举办，浙江省首批国医名师齐聚一堂。全国名中医范永升应邀在会上做了 《在当今临床上的指导作用》的主题讲座，现将讲课文稿整理推送，以供大家学习、分享。 2017年10月20日美国遗传学家杰弗里··霍尔(Jeffrey C.Hall)、迈克尔·罗斯巴什（Michael Rosbash）以及迈克尔·杨（Michael W.Young）因发现生物节律的分子机制而获得诺贝尔生理学或医学奖。该消息一公布，又引起中医界长时间的热议。不少人认为该项成果论证了中医天人相应时间节律理论的科学性。其实，在《黄帝内经》中有许多时间节律方面的论述，譬如五运六气、子午流注、营卫之气的循行等等。对这些理论，中医界认识与态度并不一致，有的认为是臆测，没有根据；有的认为深奥难懂，不予关注；也有的奉为金科玉律，全盘接收。对此我们应该如何看待？本文以年岁节律、四时节律、昼夜节律三方面作些探讨，就正于同道。 一、年节律 讲到《黄帝内经》中的年节律人们自然会想到运气学说。运气是五运六气的简称。五运就是木火土金水五行之气的运动，它用以说明形成气候变化的地面因素；六气是指风寒暑湿燥火六种气候变化的空间因素。运气学说就是运用五行和六气的运动节律及其相互化合，解释天体运动对气候变化以及天体运动、气候变化对生物及人类的影响。中医的运气学说简要的说是探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一种学说。运气学说的内容主要见于《素问》的《六节藏象论》以及《天元纪》、《五运行》、《六微旨》、《气交变》、《五常政》、《六元正纪》、《至真要》等七篇大论。 天干统运，地支纪气，天干与地支相合就成了推算60年中每一年的气候变化及其发病的演示方法。故刘温舒在《素问入式运气论奥》中说“由是甲子相合，然后成其纪，远可步岁而统六十年，近可推于日而明十二时。” 由是可见，运气学说对于预测疾病的发生，指导医生更加注重因时制宜，提高临床疗效，具有重要的作用。故《素问·六节脏象论》强调说：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。” 2017年末至2018年初，我国多地相继发生了流感。患者除表现为高热之外，多有严重的口干、咽干等津液不足的症状。对此，安徽中医药大学顾植山教授根据五运六气丁酉年终之气（自小雪至大寒），主气太阳寒水，客气少阴君火，“阳气布，候反温，蛰虫反见，流水不冰”，气温会偏高。指出这种运气下会出现流感等疫情。2017年入冬以来气候一直偏于燥热，冬行春令，阳气失藏，是产生疫病的运气因素。目前流感属于冬温。因而认为朱肱《活人书》：“冬温，此属春时阳气发于冬时，则伏寒变为温病，宜葳蕤汤”，符合当下时令，有实用价值。2018年1月19日《中国中医药报》以“五运六气理论怎样指导治疗流感”为题，辑录了全国各地医生运用五运六气理论指导临床治疗流感获得较好疗效的一些案例。其中首例是国家中医药管理局人事教育司原巡视员洪净治疗流感的案例。现摘录如下：龚某，女，33岁。1月15日，我从朋友圈看到她正在输液的照片，询问得知她患重感冒一周，服抗病毒西药4天、输液1次。主诉：发热恶寒，体温38℃，咽痛，咳嗽，痰多色黄，头痛、头晕，身痛，四肢乏力，舌红苔薄白，舌根部苔腻（因患者在广东，未诊脉）。遂按照顾植山推荐的朱肱《活人书》中葳蕤汤处方。处方：玉竹15克，白薇6克，川芎6克，麻黄9克，羌活12克，葛根12克，杏仁9克，生石膏30克（先煎），甘草5克，水煎服，三剂。患者服药一剂，汗出、烧退、痰少、咳轻。继服两剂，诸症消，病已痊愈。同期刊登的还有天津市武清区中医院王文华、济宁市金乡县化雨镇卫生院胡淑占、山东省中医院吴波、沈阳市中医院徐放、山东兖矿集团总医院郭香云等医者的临床验案。这些案例大多都用葳蕤汤，一般都是服1～2剂，就能退热。反映了在运气学说指导下，临床收到立竿见影的疗效。 当然应用运气学说治病，从根本上讲，也是体现了中医因时制宜的治疗原则，也是以辨证施治为基础。《素问·六节脏象论》强调医者治病先要搞清“虚实之所起”，也证实这一点。只是在运气学说指导下，我们的辨证、选方、用药，能更加切合病证的当时实际状况，所以疗效就会更好。因此，那种脱离临床辨证，简单的机械地套用运气推演方法治病是不可取的。金元四大家之一的张子和很重视运气学说，但他也认为应用运气不能泥守常法，要结合当时当地具体情况而定。他说：“病如不是当年气，看与何年运气同，便向某年求和法，方知都在至真中。” 宋代著名科学家沈括在《梦溪笔谈》中也说：“大凡物理，有常有变，运气所主者,常也；异夫所主者，皆变也。常则知其气，变则无所不至，而各有所占。”强调临床应用运气学说要知常达变，万万不可绝对化。 二．季节律 季节律是《内经》中记述最为具体，临床实用价值最高的内容。《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生,四时之法成。”一年四季，气候有寒热温凉的变化规律，自然界的生物也有生长化收藏的特点。《素问·四气调神大论》中讲到的春三月为发陈，夏三月为蕃秀，秋三月为容平，冬三月为闭藏，就是对这种规律最好的说明。 自然界四季变化规律也促进了人体的生理功能具有季节性特点。《灵枢·五癃津液别》说“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气涩不行，水下溜于膀胱，则为溺与气”。同时，四时的脉象也有相应的规律，《素问·脉要精微论》曰：“春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密。” 在发病方面，春天多见风疹等风病，夏天多见中暑等暑病，秋天多发干咳等燥病，冬天多见喘证等寒病。不仅每个季节有主病的特性，而且每个季节受邪到下一个季节发病都有一定的规律。如《素问·阴阳大象论》“冬伤于寒，春必温病。春伤于风，夏必飱泄。夏伤于暑，秋必痎疟。秋伤于湿，冬生咳嗽。” 在养生防病方面，除了强调调饮食，慎起居，适寒温，和喜怒之外，《黄帝内经》还十分重视顺应四时阴阳的调摄方法，“夫四时阴阳者，万物之根本也”。《素问·四气调神大论》“夜卧早起,广步于庭,被发缓形”说的是春三月的养生之道。“夜卧早起,无厌于日,使志无怒,使华英成秀,使气得泄”指的是夏三月的养长之道。“早卧早起，与鸡俱兴，使志安宁，以缓秋刑，收敛神气，使秋气平，无外其志，使肺气清”为秋三月的养收之道。“早卧晚起,必待日光,使志若伏若匿……去寒就温,无泄皮肤,使气亟夺”指冬三月的养藏之道。春夏属阳，从养生而言，应该养生养长；秋冬为阴，从养生而论，应该养收养藏，故《素问·四气调神大论》又提出“春夏养阳，秋冬养阴”的四季养生要旨。 在治疗疾病方面，毫无疑问，也应该按照不同季节的气候特点来确定治法，选择合适的方药。譬如炎夏季节，阳盛之时，人体腠理疏松开泄，易于汗出，若系伤暑，则宜清暑益气生津，即使感受风寒，也不宜过用辛温发散之品，以免伤津耗气；至于寒冬季节，阴寒大盛，人体阳气内敛，腠理致密，设感受风寒，辛温发表或助阳发表之剂，用之无碍，若非大热之证，自当慎用寒凉之品，以防损伤阳气。《素问·六元正纪大论》反复提及“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”。以“用寒远寒”为例，前“寒”指药性，后“寒”指时令，远，谓避也。意指用寒凉的药物治病，应当避开寒冷的时令气候。张介宾注曰“言用寒药者，当远岁气之寒；用凉药者，当远岁气之凉，温热者亦然。”都是强调治病用药应该结合时令气候来考虑。如果完全忽略时令气候因素，轻者影响疗效，重者就会出现《素问·六气正纪大论》所说“无者有之，有者甚之”，“寒热内贼，其病益甚”，“不远热则热至，不远寒则寒至；寒至则坚否腹满，痛急下利之病生矣；热至则身热，吐下霍乱，痈疽疮疡，瞀郁，注下，膶瘛，肿胀，呕，鼽，衄，头痛，骨节变，肉痛，血溢血泄，淋闷之病生矣，”那样一种局面。当然，时令与气候有时不尽相符，治病就不能拘泥于时令，譬如夏令当热，反阴雨绵绵，寒气逼人，此时则可使用适合冬令的温燥药物。这也就是《素问·六气正纪大论》所讲的“天气反时，则可依时”，“间气……异其主则小犯之”的治法。另一方面，临床上还应把握好时令气候寒热与疾病证候寒热之间的关系。治病用药寒热应以证候的寒热为凭，时令气候只是作为考虑的因素。因此《素问·六气正纪大论》又提出“发表不远热，攻里不远寒”的观念，足见临证用药既要适应于时令，又不拘泥于时令的要旨。 三、日节律 一天24小时，昼夜往来，人体也有生物节律变化。而人体的阴阳变化又与自然界的阴阳改变相适应。如《素问·金匮真言论》说“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阴，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人也应之”。《黄帝内经》多用一年四季的方法来划分一天4个时段。《灵枢·顺气一日分为四时》篇说：“朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”。就人体的阳气消长变化而言，《素问·生气通天论》认为“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”，因此告诫人们在养生保健方面做到“暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄。”在发病规律方面，《灵枢·顺气一日分为四时》篇，不仅论述病情一日四时的轻重变化规律，而且还从邪正关系方面阐述了其基本机制“夫百病者，多以旦慧，昼安，夕加，夜甚……朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。” 除了一日分为四时节律外，《黄帝内经》还论及以2小时为1个时间单位的十二时辰节律。《灵枢·卫气行》篇“岁有十二月，日有十二辰，子午为经，卯酉为纬”。人体有五脏六腑，分别于十二正经相连。《灵枢·经脉篇》指出十二正经的经脉循行顺序分别始于手太阴肺经，终于足厥阴肝经。十二经脉与十二时辰相结合，就形成了子时（23时至次日凌晨1时）为胆经、丑时（1时至3时）为肝经、寅时（3时至5时）为肺经、卯时（5时至7时）为大肠经、辰时（7时至9时）为胃经、巳时（9时至11时）为脾经、午时（11时至13时）为心经、未时（13时至15时）为小肠经、申时（15时至17时）为膀胱经，酉时（17时至19时）为肾经、戌时（19时至21时）为心包经、亥时（21时至23时）为三焦经的对应关系。说明十二经脉的经气在昼夜不同的时间段也存在相应的盛衰变化规律。人们可以根据这种规律变化应用于防病治病。 十二时辰对应十二经脉的养生话题已炙手可热，打开百度搜索相关信息竟达368万条之多。这些信息，有的讲不同时间段的饮食，有的讲睡觉，有的讲情绪，也有的讲其它。复旦大学经济学博士青年教师于娟31岁时诊断为乳腺癌晚期，在她生命的最后5个月里，撰写了《此生未完成》一书，剖析了发病的原因，其中也讲到“十一至一点子时胆经当令，凌晨一至三点丑时肝经当令”，应该休息的时间，她却没有休息，从而成为致病因素之一。其实完全按照十二时辰的养生是难以做到的，有的也是不切合实际的。十二时辰对应十二经脉、五脏六腑养生的基本精神是人在一天24小时工作、生活、休息之中应该有规律，应该劳逸结合。根本上还是《素问·上古天真论》所讲的“食饮有节，起居有常，不妄作劳。”至于在治病方面，最有代表性的当是子午流注针法。子午流注针法是以“天人相应”为理论指导，以十二经脉肘膝以下的六十个经穴为基础，根据出井、溜荥、注俞、行经、入合的气血流注、盛衰开阖的道理，结合昼夜时辰节律变化，应用阴阳五行、天干地支关系推演等来逐日按时开穴的一种针刺取穴方法。由于人体中的许多生命现象如体温、血糖、基础代谢等都存在“近似昼夜节律”的变化规律，而生物体对同样强度的刺激也随着昼夜节奏的周期而有不同的反应。因此，子午流注针法选择以生物节律为针刺时间是有科学依据的。只是针灸行业中对子午流注针法有不同看法，针刺取穴也比一般的要复杂，所以目前临床上开展这一针法的并不多。 此外，《黄帝内经》中的时间节律理论，除年、季、日节律外，还有月节律、二十四节气节律等等，限于时间，不一一分述。
对于《黄帝内经》中的时间节律理论，无论是中医行业内部，还是社会上都有见仁见智的不同。我个人认为： 一、年、季、日节律体现了天人相应，人与自然界相关的理论，无数事实都证明人体在自然界作用下存在不同的生物节律。2017年诺贝尔生理学或医学奖项，就是最好的证明。运气学说、四季养生法、十二经络养生法、子午流注针法是基于自然界与人体存在时间节律理论的防病、治病的方法，这些方法从根本上讲是属于因时制宜，因此是有科学依据，是有实用价值的。 二、运用运气学说、四季养生法、十二经络养生法以及子午流注针法，应该发挥其因时制宜的优势，合理的用于防病治病，并且认清其存在的局限性，避免简单化、机械化、绝对化、神秘化，也不宜将其在中医学中的作用夸大化。 三、要发挥并推广运气学说、十二经络养生法以及子午流注针法，迫切的任务是对其开展临床疗效研究，开展多学科协作的科学内涵研究。最近，许多媒体相继报道了浙江大学道教文化研究中心应用核磁共振技术对内丹修炼者进行脑神经结构变化的研究以及清华大学成立中药研究院开展中药传承与创新研究。这些报道说明，我国其他领域的科研队伍正在发挥多学科融合优势投入到中医药创新研究中来。我们应该对此充满期待，我们中医人更应该以责无旁贷、时不我待的责任与精神开展中医药的传承与创新研究。 |
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