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蛇咬伤 大约有600种蛇有毒，被这些蛇咬过后约有50-70%的人会中毒。毒蛇咬伤可造成医疗紧急情况，包括可阻碍呼吸的严重瘫痪，可导致致命性出血的败血症，不可逆性肾功能衰竭和可造成永久性残疾并可能导致截肢的局部组织严重坏死。儿童受到的影响会更严重，由于儿童体重轻，蛇毒素的吸收和扩散往往比成年人更为迅速。 被咬后护理的关键是完全固定被咬的身体部位并立即送医。使用止血带和切割伤口会加重毒液的影响，不能将其作为急救措施。受害者往往需要使用抗蛇毒血清治疗。重要的是，抗蛇毒血清应针对当地蛇种。其它措施还包括清洗伤口减少感染风险，辅以气道支持，如患者此前破伤风免疫接种不足，出院时还需接种破伤风疫苗。 了解全球范围内的毒蛇分布，请点击文末阅读原文分类查看[WHO官方数据库，有图可鉴] 狗咬伤 治疗取决于咬伤部位、被咬者的整体健康状况以及咬人的狗是否接种过狂犬病疫苗。主要护理原则如下：
猫咬伤 治疗取决于咬伤部位以及咬人的猫接受狂犬病免疫接种的情况。护理的主要原则如下：
猴咬伤 治疗取决于被咬伤者的健康状况、咬伤部位以及咬人的猴子是否疑似患有狂犬病。护理的主要原则是：
狂犬病疫苗 1概论与结论 狂犬病系病毒性人兽共患病，许多食肉动物和蝙蝠为本病的自然宿主。人感染后一旦出现临床症状，几乎百分之百致命。全球99%的狂犬病死亡是由于患狂犬病的家养犬咬伤所致，有33亿多人居住在狂犬病地方性流行区。每年大约有5.5万人死于狂犬病，绝大多数死亡发生在亚洲和非洲。儿童患该病的风险尤为突出。每年有1000多万人（多数在亚洲）接受暴露后狂犬病疫苗接种。 预防人狂犬病需要采取联合干预措施，包括对可能暴露于该病的病人给予暴露后预防，对高暴露风险人群给予暴露前免疫，对动物宿主的控制（最重要的是家养犬）以及控制流浪犬数量。本文的重点是人用狂犬病疫苗及其在暴露前和暴露后预防中的应用。 利用各种细胞培养技术（包括鸡胚培养）生产的狂犬病疫苗安全高效，已经上市多年。在一些狂犬病呈地方性流行的国家，细胞培养疫苗（CCVs）供应不足和/或经济上负担不起。但是，一些经选择的CCVs可以皮内（ID）接种，从而可以经济有效地替代标准的肌内（IM）接种方案。 有少数国家（主要在亚洲）还在使用动物脑组织培养的狂犬病疫苗对高风险人群进行暴露后预防，这些疫苗被称之为神经组织疫苗（NTVs），通常由政府的狂犬病中心免费提供。与最新型的CCVs相比，NTVs的致反应性较高，而且可能会引起严重的甚至致命的脑炎和多神经炎。此外，NTVs的效价较低，需要接种更多的剂次。 人暴露于疑似患狂犬病的动物后，需要采取的预防措施有迅速清洗伤口 ，需要采取的预防措施有迅速清洗伤口，接种最新型的CCV，如果为严重暴露（III级），同时给予狂犬病免疫球蛋白（RIG）。应积极鼓励采取措施，增加对受影响人群中贫困者的高质量的CCVs和RIG的供应，并提高其可及性。 此外，强烈建议尽快停止人用NTVs的生产和使用，换用最新型的CCVs。 对狂犬病病毒暴露风险增高者（或是居住在流行区、或有职业暴露风险、或去流行区旅行）建议开展暴露前免疫 ）建议开展暴露前免疫。在狂犬病地方性流行区，儿童的风险尤为突出。世界卫生组织（WHO）鼓励审慎设计并开展将CCVs纳入常规儿童免疫的可行性及其效果的研究。 在狂犬病成为主要公共卫生问题，而经济上又负担不起最新型的CCVs和/或该类疫苗供应不足的地区，在进行暴露前或暴露后免疫预防时，可以接受的替代疫苗肌内 可以接受的替代疫苗肌内注射接种的方法是采用节省成本、减少CCV抗原用量的皮内注射接种。应该只使用那些已经显示在暴露后给予皮内接种是安全有效的狂犬病疫苗 是安全有效的狂犬病疫苗。要使皮内免疫获得成功，必须对工作人员进行适当培训，以确保疫苗的正确储存、稀释和注射。 良好设计的国家狂犬病控制规划，以犬疫苗接种和犬数量 疫苗接种和犬数量管理为基础，可以很快地降低狂犬病死亡人数。鼓励各国实施狂犬病控制规划，以确保与狂犬病控制有关的所有公共部门之间的协调合作。 2背景 狂犬病在100多个国家和地区呈动物地方性流行。99%的人狂犬病感染都来自病犬，犬狂犬病对33亿多人口（主要在亚洲和非洲）构成潜在的威胁。除了家养犬，许多食肉动物和蝙蝠也可将狂犬病传染给人。人一旦出现临床症状，几乎100%死亡。但是，在许多狂犬病呈地方性流行的国家，狂犬病死亡人数可能被大大低估，特别是在低年龄组人群。估计全球每年因狂犬病死亡5.5万人（90%可信区间：24 500-90 800），这可能是低估的数字。狂犬病死亡绝大多数发生在非洲和亚洲。仅印度一个国家，估计每年死亡人数为2万（即死亡率为2/10万）。非洲每年死亡人数估计为2.4万（死亡率4/10万）。虽然各年龄组人群都易感，但狂犬病常见于15岁以下儿童，在接受暴露后预防的人群中5-14岁儿童占30%-50%，其中大多数为男童。约98%的人狂犬病发生于有大量犬的地区，其中多数为流浪犬。在工业化国家和大多数拉丁美洲国家，人狂犬病已经非常罕见，这些地区通过减少流浪犬数量和给家养犬接种疫苗，正使犬狂犬病趋于消除。有些国家，如泰国，通过给犬大规模接种疫苗和普遍的暴露后预防，大幅度降低了人狂犬病死亡数。每年大约有1000万人接受暴露后预防，其中大多数人生活在中国和印度。 在亚洲和非洲，通过暴露后狂犬病预防，估计每年预防330 304人死亡（90%可信区间：141 844-563 515）。每年狂犬病引起的伤残调整生命年估计为174万（90%可信区间：25万-457万）。据保守估计，每年全球用于预防狂犬病的花费约为10亿多美元。随着所有国家使用最新型的、安全和高效价的CCVs替代NTVs，这项支出（以及暴露后预防的发生次数）将会显著增加。 3病原体与疾病 狂犬病毒属弹状病毒科的狂犬病毒属。目前，狂犬病毒属有7个基因型， I型为古典狂犬病毒。另有4个新推定的基因型需要进行最后分类。该病毒的RNA编码5个蛋白，包括含有主要抗原位点的G糖蛋白。狂犬病系人兽共患病，人通常在被带毒动物咬伤或抓伤皮肤后发生感染。该病也可通过感染性物质（通常为唾液）直接接触受害者的粘膜或新近皮肤破损处感染。吸入含有病毒颗粒的气溶胶或通过已感染病毒器官的移植有可能感染狂犬病，但极为罕见。人狂犬病潜伏期一般在数周到数月之间，但也可短于一周或长于1年。潜伏期长短取决于接种的病毒数量、病毒侵入处的神经分布和咬伤部位与中枢神经系统的靠近程度等因素。接种的病毒经周围神经可传送至中枢神经系统，一旦到达大脑，就会复制并迅速扩散，经神经系统扩散至许多不同的组织，包括唾液腺。出现临床症状时，病毒已遍布全身，但通常不会诱导出可检测到的免疫反应。目前还没有检测手段可以在出现临床症状前，诊断人是否感染狂犬病。因此，诊断的依据是临床史、症状和体征、以及动物狂犬病流行病学信息的支持。狂犬病最初的临床表现常为轻度发热、伤口部位疼痛或感觉异常。随着病毒在中枢神经系统的扩散，发展为进行性脑炎，以恐水或怕风、躁动、波动性意识障碍、全身痉挛，以及数天内出现心跳呼吸停止为特征。麻痹型狂犬病占人狂犬病病例总数的30%，疾病过程比较安静，但最终也会导致死亡。麻痹型狂犬病常常被误诊，因此造成低估该病的发病。曾有人使用抗病毒药物、干扰素和大剂量狂犬病免疫球蛋白(RIG)治疗人狂犬病，但几乎都无法避免死亡。虽然最近有一例被蝙蝠咬伤而感染的狂犬病患者通过药物诱导昏迷和使用抗病毒药物治疗后得以幸存，但是同样的加强治疗方案却未能挽救其后几例被蝙蝠感染狂犬病的患者的生命。 4免疫反应 在感染期间，狂犬病病毒主要在神经系统内，因此抗原可躲过机体免疫系统的监视。在感染者发病第2周前通常不能检测到抗体反应。最新型的CCVs可迅速诱导出针对G蛋白的高水平的病毒中和抗体 (VNA) 反应。在对抗感染时，细胞介导的免疫反应也可能发挥作用。在人群开展狂犬病疫苗随机对照试验和涉及与不治疗组进行比较的队列研究是不可能的。因此，人狂犬病疫苗的效力信息多来自人暴露于经实验室确诊的狂犬病动物后进行预防的现场经验。可以通过免疫原性研究间接评估疫苗效力，即比较待测疫苗与参比疫苗（已知具有保护效力）各自诱导的VNA滴度。此外，可以利用动物模型替代人体进行试验，在动物实验感染病毒后接种CCVs，以证明疫苗的效用。虽然不能确定人体最低保护性VNA的浓度，但通常将VNA滴度达到0.5 IU/ml视作最低保护水平。如接种者身体健康，则不管年龄大小或是否同时给予RIG，在进行暴露后免疫预防后的第14天应达到此水平。 5狂犬病疫苗 神经组织疫苗 100多年前，路易巴斯德及其同事利用在干燥神经组织中减毒后的病毒，研制出用于暴露后预防的第一代天然狂犬病疫苗。尽管经过许多年不断改进，利用山羊或绵羊脑组织（Semple）或乳鼠脑组织（Fuenzalida）生产的灭活NTVs都伴有神经系统的不良反应。因此，每1000名受接种者中，大约有0.3-0.8人会由于疫苗中存在污染的神经蛋白而引起严重的过敏性脑脊髓炎。由于NTVs的效价低于CCVs，需要接种次数可多达23次/天。近年来，印度和尼泊尔已经成功地逐步停止了NTVs的生产和使用。但由于NTVs价低且在当地可以获得，少数国家（主要在东南亚）仍然在使用NTVs。 国际市场可获得的细胞培养疫苗 CCVs系将病毒经细胞或鸡胚培养增殖后灭活制成，例如人二倍体成纤维细胞、恒河猴胎儿细胞、叙利亚仓鼠肾细胞、Vero细胞（非洲绿猴肾细胞）、鸡胚细胞或鸭胚细胞等。这些疫苗都可用于暴露前或暴露后免疫预防。本文未介绍某些国家自己生产使用的CCVs。人二倍体细胞疫苗于1967年引进，最近研发的纯化鸡胚细胞疫苗和纯化Vero细胞疫苗的特性可与人二倍体细胞疫苗相比。CCVs所用毒株为固定的I型基因型毒株。全球已经有数百万人接种了国际市场上可获得的CCVs。细胞培养增殖后，收获的病毒经区带离心/超速离心浓缩，用 β-丙内酯（BPL, betapropiolactone）灭活病毒后冻干。如在+2°C至 +8 °C下避光保存，这些疫苗的保质期至少可达三年。在上述条件下，每剂肌内注射疫苗（0.5 ml或1 ml）的效价至少为2.5 IU/剂。疫苗在由使用厂家提供的无菌稀释液稀释后，应立即使用，或稀释后在+2 °C至+8 °C下，在6小时内使用。有关不同疫苗的信息和使用方法应参考疫苗说明书。这些疫苗的制备应遵照WHO关于用细胞培养或鸡胚培养生产人用灭活狂犬病疫苗的建议。实验室动物研究和人体临床评估已经证明了CCVs的免疫原性和效力，在用于暴露前和暴露后预防时，对99%以上的受接种者均可诱导出抗体反应。即便暴露很严重，如能在暴露后立即接种最新型的疫苗，并辅以适当的伤口处理和给予RIG，几乎可以100%有效地预防狂犬病。但是，若延误或未能正确完成预防措施，特别是位于头、颈、手部的严重损伤或多处伤害，有可能会导致死亡。在10年以前接受过CCV暴露前全程免疫接种、免疫接种一年后给予一剂次加强接种的人群中，有96%以上的人仍然可以检测到NVA。 皮内接种狂犬病疫苗 由于标准的CCVs肌内接种要求的接种剂量较大、费用昂贵，因而限制了其在许多犬狂犬病呈地方性流行的地区大面积应用。在一些CCVs，已经证明如采用皮内接种方式达到与肌内接种同等的免疫原性，其用量至少可以少60%。与神经组织疫苗相比，皮内注射接种更为安全有效，而且皮内注射CCVs比肌内注射CCVs更为经济。自1991年以来，WHO一直推荐通过皮内注射进行狂犬病暴露前和暴露后预防。一些发展中国家（如印度、菲律宾、斯里兰卡和泰国）已经成功引进皮内接种方法，应用于暴露后预防。采用皮内注射的CCVs应同样满足WHO关于肌内注射的狂犬病疫苗的生产和质量控制要求，包括效价测定应大于2.5IU/剂（单次肌内注射剂量）。此外，应采用WHO推荐的暴露后预防接种方案，进行适当的临床试验，来证明被检测疫苗的免疫原性和安全性。在批准开展皮内接种的国家，这些疫苗的包装宣传折页上应明确表述疫苗已被批准用于皮内接种。 6不良反应 最新型的CCVs是安全的，且耐受性好，尽管报告的初次免疫后的不良反应率因监测系统不同而有所差异。人二倍体细胞疫苗肌内接种后，可有轻微、自限性的局部反应（接种部位疼痛、红肿），出现反应者约占21%至74%。有轻微全身反应（如发热、头痛、头晕和胃肠道症状）的约占5%至40%，给予加强免疫后，6%的受接种者会出现全身性超敏反应，但这在初次免疫接种时不常见。将疫苗进一步纯化，则全身性超敏反应更为罕见。经鸡胚细胞和Vero细胞培养制备的疫苗，其局部反应和轻微的全身反应与人二倍体细胞疫苗相似，但没有全身超敏反应报告。与肌内注射接种相比，采用皮内注射至少是安全的且耐受性好，尽管局部刺激症状可能更为常见。 7禁忌症与注意事项 由于狂犬病是致死性疾病，所以对高危暴露者进行暴露后预防不存在禁忌症的问题，这也适用于婴儿和孕妇的暴露后狂犬病预防。但是, 在仍然使用NTVs的地方，应尽快予以替换并使用最新型的CCVs。进行暴露前免疫预防时，以前曾经对疫苗中任何成分有严重反应史者应视为再次使用该疫苗的禁忌症。对免疫功能低下者(包括HIV/AIDS患者)，综合性伤口处理、局部浸润注射RIG、并结合全程经肌内注射接种CCV是成功预防狂犬病的关键，在接种后2-4周时应测定VNA反应，以评估是否需要进行额外的疫苗接种。正在服用氯喹治疗或预防疟疾者对经皮内注射接种狂犬病疫苗的抗体反应可能会降低，对这些患者接种疫苗时，应采用肌内注射的方法。 8目前对狂犬病疫苗接种的建议 暴露前预防接种 对狂犬病毒暴露风险增高者，建议使用任何一种最新型的CCVs进行暴露前疫苗接种。适用对象包括实验室工作人员、兽医、训练动物者、野生动物工作人员（经常接触可能感染的动物），以及去狂犬病高危地区旅行者。然而，年龄别发病率的研究显示暴露风险最高的人群为在发展中国家动物狂犬病流行区居住的儿童。 肌内注射 狂犬病暴露前免疫需要在0、7和28天（最好是28天，若时间原因，也可提前至21天）接种，接种方法为肌内接种，剂量依疫苗不同而不同，为1ml或0.5ml。成人应在上臂三角肌处注射。对不满2岁儿童，建议在大腿前外侧处注射。狂犬病疫苗不应在臀部注射，在臀肌部位注射所诱导的免疫反应可能不太可靠。 皮内注射 在0、7、28天皮内接种0.1ml疫苗（最好是28天，若时间原因，也可提前至21天），可以取代标准的肌内接种方法。但是，皮内接种的注射技术要求高，需要适当进行人员培训和有效的监督。 加强接种 仅仅建议对由于职业原因而有持续性或经常性狂犬病暴露风险者进行定期的加强接种。这种情况下，加强接种最好在常规抗狂犬病毒抗体检测的间隔期给予。实验室工作人员有可能暴露于高浓度的病毒，因此要每6个月检测一次。VNA滴度应至少达到0.5IU/ml以上，才表明具有保护力。在无法进行血清学检验的地方，可以每5年给予一次加强接种。 暴露后预防 暴露后预防（有或无RIG注射）的指征取决于与可疑患狂犬病的动物的接触情况： I 级—接触或喂养动物，动物舔触完整皮肤（即无暴露）； II 级—动物轻咬裸露皮肤，无出血的轻微抓伤或擦伤； III 级—一处或多处穿透性皮肤咬伤或抓伤，动物舔触有破损的皮肤，粘膜被唾液污染（动物舔触），暴露于蝙蝠。 I 级暴露不需要预防措施，II 级暴露需要立即接种疫苗，III 级暴露需要立即接种疫苗并给予RIG。II 级和III 级暴露需要立即或尽快用大量肥皂水／洗涤液和清水彻底清洗、冲洗（15分钟）所有咬伤和抓伤处。 如果经适当的实验室检查证明可疑动物未患狂犬病，或如果是家养犬或猫，经过10天观察期仍然健康，则可终止暴露后预防。 决定是否开始进行暴露后预防需要考虑的因素包括暴露动物是否患狂犬病、暴露等级（I-III 级）、动物的临床特征以及是否能对动物进行观察和实验室检查等。在发展中国家，大多数情况下不应将动物有疫苗接种史作为无需进行暴露后预防的考虑因素。 肌内接种 暴露后疫苗接种方案的肌内接种剂量依疫苗生产厂家而异，为1ml或0.5ml，建议的接种程序为5剂次或4剂次。 (i) 5针接种程序要求在0（注射当天）、3、7、14和28天各接种1剂次（肌内注射部位：上臂三角肌，2岁以下儿童在大腿前外侧肌肉）。 (ii) 4针接种程序在0天（注射当天）接种2剂次（左右侧上臂三角肌或大腿前外侧各注射1剂次），第7、21天各接种1剂次。 皮内接种 按照各个疫苗生产厂家的建议，可采用8点或2点免疫程序。 (i) 8点皮内接种程序为第0天在8个点各接种0.1ml（左右上臂、左右大腿前外侧、左右肩胛上和左右下腹部各1点），第7天左右上臂和左右大腿前外侧各1点，第30和90天在一侧上臂接种1剂次。第30和90天的接种也可以改为第30天皮内接种2剂次。 (ii) 2点皮内接种程序为第0、3、7和28天各接种0.1ml，每次在2个点接种。 暴露于狂犬病者，如以前已经接受过CCV暴露前或暴露后全程免疫预防，则在第0、3天各肌内或皮内接种1剂次CCV即可, 在这种情况不需要接种RIG。此规则也同样适用于接种过狂犬病疫苗、且VNA滴度在0.5IU/ml以上者。如有仔细记录了以往免疫接种情况的疫苗接种卡，则对确定正确的预防措施极有价值。 狂犬病免疫球蛋白被动免疫 所有III 级暴露者和II 级暴露伴有免疫功能低下者都应使用RIG。由于从体内排出较慢，人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）为更受欢迎的产品，特别是在有多处严重暴露时。但HRIG供应不足，且主要在发达国家可以获得。在无法获得HRIG或经济负担不起的地方，可以使用纯化马免疫球蛋白（ERIG）或ERIG的F(ab´)2片段产品。大多数新的ERIG制剂效价和纯度高、安全且价格大大低于HRIG。然而，由于它们是异源性产品，还是有可能（尽管风险小）引起超敏反应。在接种ERIG前要做皮试的说法缺乏科学依据，因为皮试不能预测是否会出现反应，而且无论皮试结果如何都应给予ERIG。进行被动免疫时，RIG注射不应晚于暴露后预防开始后7天。接种剂量为HRIG：20IU/公斤体重，ERIG和F(ab’)2片段产品：40IU/公斤体重。应将全部RIG或解剖学上尽可能多地（伤口腔室综合征, cave compartment syndrome）将RIG注射于伤口部位或其周围。如有剩余RIG，则应在远离疫苗接种部位处给予肌内注射。 破伤风预防 1伤口分类 清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口(如刀片割伤)。 不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域(如腋窝、腹股沟及会阴等)，或超过6 h未处理的简单伤口(感染机会增加)。 污染伤口：被黏土或粪便污染，或者已经感染的伤口，包括被污物、有机泥土(沼泽或丛林的土壤)、粪便或唾液污染(如动物或人咬伤)的伤口，含有坏死组织的伤口(如坏死或坏疽)、火器伤、冻伤、烧伤等。 2伤口处理 对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理，在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或污物应尽可能在现场去除。同时，在处理时应注意使用清洁技术，但并非要求一定无菌。在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。 伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施。建议使用高压冲洗(6～12 PSI，1 PSI＝6.895 kPa)，以降低伤口感染的发生率，尤其适用于开放性骨折，应保障不少于1 000 ml的伤口冲洗量。除了存在狂犬病暴露风险的伤口，不推荐在伤后冲洗后使用其他制剂。 伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪除而不是刮除。存在明显失活组织的创面应该敞开。 对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作时间。 3破伤风预防
注：a示受伤后接种一次破伤风类毒素，接种剂量为0.5 ml；b示重新完成全程免疫，即在受伤后第0天、1个月后、7个月后分别接种一次破伤风类毒素，每次接种剂量为0.5 ml；c示一次性肌内注射破伤风人免疫球蛋白250～500 U 更多内容 头颈部咬伤处理（P6-9）： http://www./portal.php?mod=attachment&id=846 颌面部咬伤处理： https://www.ncbi.nlm./pmc/articles/PMC4444665/pdf/12663_2013_Article_593.pdf 手咬伤处理： http://www./portal.php?mod=attachment&id=845 手掌背咬伤处理（病例报道）： https://www.ncbi.nlm./pmc/articles/PMC5499605/ 婴儿阴茎被老鼠咬伤的病例报道与处理： https://www.ncbi.nlm./pmc/articles/PMC3221163/ 阴囊被人咬伤的急诊处理（点左侧文字链接进入查看） 动物咬伤伤口感染的病原学分析： https://www.ncbi.nlm./pmc/articles/PMC3122494/pdf/zcm231.pdf 动物咬伤：抗感染药物的用药选择： http://www./portal.php?mod=attachment&id=847 了解更多关于动物咬伤的科普内容，请搜索以下网址： https:///animalbites.html 关于狂犬病，这些知识老百姓要了解，医生要掌握！（点左侧文字链接进入查看） 中国疾控中心狂犬病预防控制技术指南（2016版）：http://www./zxdt/201602/W020160421413390729268.pdf 福利馈赠：2017年WHO发布的433种基本药物清单是你的掌上最权威药典。获取PDF版网址： http://www./medicines/publications/essentialmedicines/20th_EML2017.pdf?ua=1 把手机转过来，看看文内网址所链接的网页或pdf全文如何在微信打开： 以上正文内容来源：动物咬伤及狂犬病疫苗内容出自WHO官方网站，破伤风预防内容出自《中华外科杂志》, 2018, 56(3) : 161-167 |
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