【原】等待期生病，为什么保险公司拒赔了？

最近深蓝君接连收到几个用户咨询，都是问买了重疾险，等待期内如果查出来不符合健康告知的问题，应该怎么办？

甚至还有朋友表示买了重疾险，因为在等待期内，都不敢去医院看病和体检了...

关于等待期出险是一个非常复杂的问题，不同的情况和不同的条款，都会导致截然不同的结论。今天深蓝君就为大家讲讲等待期生病那点事。

具体内容如下：

• 等待期重要吗，是选择产品的关键吗？

• 等待期查出异常，为什么保险拒赔了？

• 案例分析，等待期出险都有哪些情况？

一、关于等待期，你要知道这些：

设置等待期的目的，是为了防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得保险金的行为。

目前重疾险、医疗险、定期寿险的设置都是有等待期的，并且对等待期出险的定义不同，我们分别来看：

• 重疾险：等待期一般都在 90-180 天之间，不同公司对等待期出险的态度不同，甚至可以说差异很大；

• 医疗险：等待期基本都是 30 天，如果这几天不舒服，想买完保险再去治疗基本是不行的，因为有 30 天的等待期。对于医疗险，如果等待期出险是免责的，即保险公司不赔付，但是合同仍然有效；

• 定期寿险：定期寿险目前有 90-180 天的等待期，如果这个时间内疾病身故是无法获得赔偿的，由于意外导致的身故不受限制。

所以从消费者的角度来讲，选择等待期最短的肯定是好的，不过凡事不是这么绝对，一定要结合产品保障、价格、性价比等综合因素来考虑，这个问题没有标准答案，得看自己的选择。

二、等待期生病了，有什么影响？

对于很多用户关心的等待期生病，这是一个非常复杂且模糊的概念，要根据身体的异常程度来看。

而且不同的保险都有不同的处理方式，下面我们逐一看一下：

1、购买重疾险，等待期生病：

先说最常见的情况，深蓝君虚拟了一个案例，A 同学符合健康告知的要求，刚刚投保了重疾险，还处于 180 天的等待期之内：

• 1 个月后：急性阑尾炎住院手术

• 2 个月后：体检查出乙肝病毒携带

从务实的角度来看，深蓝君觉得上述2种情况，对 A 同学购买的重疾险是没有影响的，只要在投保的时候符合健康告知就可以。

对于等待期感冒、发烧和拉肚子，或者查出单次可治愈的疾病，都是没有问题的，对重疾险理赔也没影响。不能因为买了一份重大疾病保险，就不让人生病了吧...

2、购买重疾险，等待期确诊轻症：

等待期确诊轻症，首先我们可以确定的是，保险肯定是不赔的，毕竟等待期都没有过。

虽然轻症无法获得赔付，但是不同的产品仍然有不同的处理方式，各家公司差异还是比较大，比如：

• 确诊轻症，合同结束：很多产品都是确诊轻症后，轻症重疾责任终止，会退还所交保费（平安福为返还现金价值，比较特殊）；

• 确诊轻症，合同继续：虽然等待期确诊轻症，无法获得理赔，但是合同并不结束，重疾责任继续。

有些重疾险轻症是采用附加合同，所以这类产品轻症合同结束了，但是并不影响重疾合同继续，比如弘康健康一生 A+B 、百年康惠保都是类似的情况。

所以从产品选择来讲，等待期确诊轻症合同继续，这种产品设计肯定是最好的，但是由于等待期时间本来就不长，在选择产品时，这点是否为选择产品时的重点，需要大家结合自己的需求和偏好来做决定。

3、购买重疾险，等待期确诊重疾：

如果等待期罹患重疾，那么重疾险肯定是没办法获得赔付的，这点毋庸置疑。绝大部分重疾险等待期确诊重疾，都是合同结束。

但是也有极个别产品，合同中没有确切写明等待期出险合同是否结束，所以这种情况会存在一些纠纷，如果发生纠纷的话，司法仲裁有较大概率会做出有利于消费者的结论。

三、等待期发病，然后确诊重疾

前一段时间，深蓝君就看到一些纠纷案例，都是由于等待期查出异常，但是等待期后才确诊重疾的情况。

我们知道疾病从发现异常、检查、病理切片、确诊都需要很长的时间，也就是有一些朋友在等待期就已经查出了问题，但是还没有确诊，在等待期后才确诊的重疾。

那么这种情况，保险还能赔吗？

深蓝君直接说结论：这种情况主要就看合同条款的约定，目前遇到的条款中，一种可以赔付，一种不能赔。

我们看一下这两种不同的条款：

1、不利于消费者的条款：

被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起 90 日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按 本保险实际交纳的保险费 （详见释义）给付首次重大疾病保险金，本合同终止。

初次发生：指被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或体征，而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，且被诊断为约定的疾病或在其后发展为约定的疾病。

深蓝君解读：在合同中已经写明初次发生的定义，被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或体征，就算没有罹患重疾，但是等待期有重疾的症状，等待期后确诊，都是无法获得赔付的。

2、有利于消费者的条款：

本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起 180 日内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们将按您累计已交纳的本合同的保险费数额（不计息）向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。

深蓝君解读：条款说的很清楚了，等待期确诊就不赔，没有确诊，那么就是可以获得赔付的。

所以大家如果真的特别在意等待期确诊的条款，自然可以选择后者。这就需要大家在条款、价格、保障范围中做一个权衡。

所幸，对于大部分人来讲，安全度过等待期并不是很大的问题，可能这点也并不是特别考虑的因素。

另外深蓝君找了很多的诉讼案例，都是关于等待期已经有了重疾的症状，有的是法院支持拒赔的，有的是支持理赔的。

（2016）冀 0202 民初 13 号

• 2015 年 1 月 1 日购买重疾险

• 2015 年 3 月 11 日，合同生效 72 天后在医院进行门诊 CT 检查，检查结果提出甲状腺双叶异常。

• 2015 年 5 月 28 日查出甲状腺肿，于 201 5年 6 月 3 日被诊断为甲状腺乳头状癌，并进行治疗。

• 2015 年 8 月 10 日保险公司拒赔。

这个案例就是由于等待期发生了“重大疾病”的相关疾病就诊，属于等待期内不赔付情况之一，最后法院判决保险公司无需赔付保险金。

与此同时，深蓝君还能找到同样的案例，法院最后判决赔付了，不同地区的法院判决还是有些差异的，从务实的角度上来讲，并不能一刀切。

四、等待期出险的一点思考：

对于上面的情况，我们换位思考一下，对于保险公司的谨慎，也是完全值得合理的。

如果一个消费者半年前花 5000 元投保，半年后就想“合理合法”地从保险公司拿走 30 万，无论是谁都会怀疑这个消费者的动机。

我们今天的案例均是等待期后确诊重疾，并没有超过2年的时间，如果超过2年后确诊，由于不可抗辩条款（点击查看分析）的加入，又会使问题极为复杂。

关于 2 年不可抗辩的纠纷和诉讼，我们也写过专题的文章，有兴趣的朋友可以点击这里查看>>>

五、写在最后：

今天深蓝君就分享了一些关于等待期问题，在我过往的职业生涯中，我觉得很多人会过分担心保险公司理赔的问题，所以才会有等待期不敢就医的情况发生。

在我国，保险公司受保监会的严格监管之下，更多的是有人费尽心机想占保险公司便宜，保险公司明目张胆耍赖拒赔，我还是基本没遇到。

以上所有内容仅是我个人的一点理解，希望能够给大家一些帮助，仅此而已。